Kapitel: Rehabilitation

Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen

Entwicklungsstufe: S2e
Stand: September 2012
Verlängert: 4. September 2014
Gültig bis: September 2016
AWMF-Registernummer: 030/135
Federführend
Prof. Dr. Walter Sturm, Aachen


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Auch aktuelle evidenzbasierte Studien und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit eines spezifischen Trainings einzelner Aufmerksamkeitskomponenten nach vorgeschalteter differenzierter Diagnostik. Eindeutige Wirksamkeitsnachweise bestehen allerdings nur für die postakute Phase nach Hirnschädigung.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

Therapie

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Aufmerksamkeitsfunktionen sind keine alleinstehenden Leistungen, sondern an vielfältigen Prozessen der Wahrnehmung, des Gedächtnisses, des Planens und Handelns, an der Sprachproduktion und -rezeption, an der Orientierung im Raum und an der Problemlösung beteiligt. Insofern stellen Aufmerksamkeitsfunktionen Basisleistungen dar, die für nahezu jede praktische oder intellektuelle Tätigkeit erforderlich sind. Sie sind dadurch allerdings sowohl konzeptuell wie funktionell nur schwer gegenüber anderen kognitiven Funktionen abgrenzbar.

Nach psychologischen und neuropsychologischen Aufmerksamkeitstheorien lassen sich mindestens 5 Aufmerksamkeitskomponenten unterscheiden (Sturm 2009):

Nach van Zomeren und Brouwer (1994) stellen Selektivität und Intensität grundlegende Aufmerksamkeitsdimensionen dar. Versucht man, eine Taxonomie von Aufmerksamkeit zu erstellen, so würden die ersten beiden oben genannten Aufmerksamkeitsfunktionen „Alertness“ und „längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung“ Intensitätsaspekte, die „selektive“ und die „fokussierte“ sowie die „geteilte“ Aufmerksamkeit dagegen Selektivitätsaspekte repräsentieren. Die räumliche Ausrichtung der Aufmerksamkeit stellt eine zusätzliche, eigenständige Dimension dar. Posner und Raichle (1994) sowie Fernandez-Duque und Posner (2001) unterscheiden 3 Aufmerksamkeitsnetzwerke:

Andere Aufmerksamkeitstheorien unterscheiden auch zwischen automatischen und kontrollierten Verarbeitungsprozessen oder betonen die Zielgerichtetheit und kognitive Steuerung aufmerksamkeitsgeleiteter Handlungen, sodass diese Aufmerksamkeitsaspekte bei der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden sollten.

Klassifikation

Neben Störungen des Gedächtnisses und exekutiver Funktionen gehören Aufmerksamkeitsstörungen zu den häufigsten Funktionsbeeinträchtigungen nach Hirnschädigungen unterschiedlichster Ätiologie und Lokalisation und sind oft auch bei psychiatrischen Erkrankungen (Schizophrenie, Depression, ADHS) zu beobachten. Patienten können bei Vorliegen schwerwiegender Aufmerksamkeitsprobleme oft nicht von der Rehabilitation profitieren, selbst wenn andere kognitive Funktionen relativ unbeeinträchtigt sind (Ben-Yishay et al. 1987, Hjaltason et al. 1996, Samuelsson et al. 1998). Hyndman et. al (2008) fanden allerdings keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen initialen Aufmerksamkeitsdefiziten und Outcome nach 12 Monaten. Demgegenüber berichteten Robertson und Mitarbeiter (1995, 1997), dass sogar die Rückbildung motorischer Störungen durch Aufmerksamkeitsstörungen des Patienten beeinflusst werden kann. Aufmerksamkeit scheint außerdem ein wichtiger Langzeit-Prädiktor für die Fahrtauglichkeit nach Hirnschädigung zu sein (Lundquist et al. 2008). Der Untersuchung und Rehabilitation von Aufmerksamkeitsfunktionen kommt daher eine zentrale Bedeutung zu.

Neurologische Erkrankungen, die häufig von Aufmerksamkeitsstörungen begleitet werden

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Nach Läsionen im Hirnstammanteil der Formatio reticularis (Mesulam 1985) und nach Schlaganfällen insbesondere im Bereich der mittleren Hirnarterie (A. cerebri media) der rechten Hirnhemisphäre können sowohl Störungen der Aufmerksamkeitsaktivierung als auch der Vigilanz und der längerfristigen Aufmerksamkeitszuwendung auftreten (Posner et al. 1987).

Während das retikuläre System des Hirnstamms die „noradrenerge Quelle“ der Aufmerksamkeitsaktivierung ist (Stuss u. Benson 1984), steuert das frontothalamische „Gating-System“ über dopaminerge Bahnen (z. B. Nitsche et al. 2010) die selektive und gerichtete Zuordnung dieser Aufmerksamkeitsaktivierung. Läsionen dieses Systems führen zu einer eingeschränkten Selektivität für externe Stimuli und zu erhöhter Ablenkbarkeit, d.h. zu Störungen der Aufmerksamkeitsfokussierung.

Läsionen insbesondere frontaler Anteile der linken Hirnhälfte ziehen ebenfalls Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeitsselektivität speziell in Situationen nach sich, in denen schnelle Entscheidungen zwischen relevanten und irrelevanten Aspekten einer Aufgabe getroffen werden müssen (Dee u. van Allen 1973, Sturm u. Büssing 1986).

Störungen der räumlichen Aufmerksamkeit können ebenfalls selektiv durch lokalisierte Hirnschädigungen beeinträchtigt werden. Schädigungen des posterioren Parietallappens scheinen insbesondere zu Störungen des Lösens („disengage“) der Aufmerksamkeit von einem Reiz zu führen, wenn die Aufmerksamkeit zu einem Zielreiz in der Raumhälfte gegenüber der Läsionsseite verschoben werden soll (Posner et al. 1984). Hier ist auch eine Ursache für einen Halbseiten-Neglect nach parietalen Läsionen zu sehen (siehe Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition“). Störungen der Aufmerksamkeitsteilung scheinen besonders häufig nach frontalen vaskulären Schädigungen aufzutreten (Rousseaux et al. 1996).

Schädel-Hirn-Trauma

Zusammen mit Gedächtnisstörungen stellen Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen das häufigste neuropsychologische Defizit nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) dar. Der konsistenteste Befund nach SHT ist eine allgemeine, unspezifische Verlangsamung der Informationsverarbeitung. Die Ursache dieser Funktionsstörungen nach SHT bleibt jedoch weitgehend unklar. Als pathologisches Korrelat der Schädigung infolge vor allem rotationaler Beschleunigung des Gehirns werden unter anderem „diffuse axonale Schädigungen“ diskutiert bzw. ein Hypometabolismus in präfrontalen und zingulären Hirnarealen (Fontaine et al. 1999).

Multiple Sklerose

Kognitive Verlangsamung und erhöhte Reaktionsvariabilität bei zu Beginn der Erkrankung häufig noch erhaltener Leistungsgüte sind weit verbreitete Defizite bei Patienten mit Multipler Sklerose, sodass Tests mit Reaktionszeiterfassung bei dieser Erkrankung von besonderer Bedeutung sind. Diese Verlangsamung ist offensichtlich von den einzelnen Unterfunktionen der Aufmerksamkeitsleistung relativ unabhängig. Als neuronale Grundlage werden eine diffus lokalisierte axonale Schädigung und Demyelinisierung angenommen, deren Pendant, ein generell erhöhtes Ausmaß an Hirnatrophie, auch nachgewiesen werden konnte (z. B. Lazeron et al. 2006).

Neurodegenerative Erkrankungen

Bereits im frühen Stadium der Alzheimer-Demenz (AD) sind oft Aufmerksamkeitsstörungen zu beobachten. Sie scheinen häufig zwar erst nach Gedächtnisstörungen, aber noch vor Beeinträchtigungen von Sprache und räumlichen Leistungen aufzutreten (Perry et al. 2000). Andere Befunde weisen auf eine relative Aufrechterhaltung der kognitiven Kontrolle der Aufmerksamkeitsaktivierung und visuell-räumlichen Aufmerksamkeit, aber auf frühe Störungen der selektiven Aufmerksamkeit hin. Im Verlauf der Erkrankung nehmen auch Störungen der inhibitorischen Kontrolle zu.

Bei der Demenz vom Lewy-Körperchen Typ sind fluktuierende Aufmerksamkeitsleistungen und Defizite in der visuo-räumlichen Aufmerksamkeit ein zentrales diagnostisches Kriterium. Neuere Studien (Calderon et al. 2005) fanden, dass die Patienten sogar in nahezu allen Aufmerksamkeitsfunktionen (Daueraufmerksamkeit, selektive Aufmerksamkeit, geteilte Aufmerksamkeit) signifikant schlechtere Ergebnisse als AD-Patienten aufweisen.

Patienten mit Morbus Parkinson oder Chorea Huntington zeigen in der Regel keine Defizite bei der phasischen Alertness und bei Vigilanz-Aufgaben, wohingegen Patienten mit progressiver supranukleärer Paralyse (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) unter derartigen Störungen leiden.

Störungen der Aufmerksamkeitsteilung scheinen ein generelles Problem demenzieller Erkrankungen in späteren Erkrankungsstadien zu sein.

Aspekte, die diese Leitlinie nicht behandelt

Aufmerksamkeitsstörungen sind auch bei vielen psychiatrischen Krankheitsbildern wie beispielsweise Schizophrenie (Heinrichs u. Zakzanis 1998, Jones et al. 2001, Lussier u. Stip 2001) und bei Depression (z. B. Farrin et al. 2003) zu beobachten.

Bei Kindern treten Aufmerksamkeitsdefizite insbesondere im Zusammenhang mit ADHS auf (Konrad u. Herpertz-Dahlmann 2004).

Diagnostik

Die Diagnose von Aufmerksamkeitsstörungen setzt den Einsatz entsprechend spezifischer und sensibler Testverfahren voraus. Durch die vielfältigen Facetten der Aufmerksamkeitsstörungen und aufgrund der Tatsache, dass die Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen meist mit anderen Defiziten, z. B. Wahrnehmungsstörungen, Störungen des Gedächtnisses oder Sprachstörungen, konfundiert sind, sind häufig differenzialdiagnostische Abgrenzungen notwendig.

Die eingehende diagnostische Untersuchung der unterschiedlichen Aufmerksamkeitsfunktionen ist Aufgabe des qualifizierten Neuropsychologen, da nur eine genaue Kenntnis der psychologischen und neuropsychologischen Theorien und der Paradigmen, die den Untersuchungsverfahren zugrunde liegen, sowie der funktionellen Netzwerke, die die Aufmerksamkeitsleistungen kontrollieren, eine kompetente Diagnoseerstellung gewährleisten.

▶ Abb. 93.1 zeigt in einem Flussdiagramm die allgemeine Vorgehensweise bei der neuropsychologischen ­Diagnostik inklusive der Ableitung von Therapiezielen aus den Untersuchungsbefunden.

Abb. 93.1 Vorgehensweise bei der neuropsychologischen Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen (Quelle: Sturm W. Aufmerksamkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe; 2005).

Abb.-93.1

Allgemeine Empfehlungen

Der eingehenden diagnostischen Untersuchung der verschiedenen Aufmerksamkeitsfunktionen kommt in der klinischen Neuropsychologie eine besondere Bedeutung zu. Testpsychologisch sollte bei jeder Untersuchung bei Verdacht auf Aufmerksamkeitsstörungen mindestens je ein Verfahren zur Aufmerksamkeitsintensität (z. B. Alertness-Test, ggf. je einmal am Anfang und am Ende der Untersuchung zur Erfassung von Ermüdungstendenzen und Belastbarkeitsstörungen, s.u.) und zur Selektivität (z. B. Untersuchung der Aufmerksamkeitsteilung mit separater Beurteilung der einzelnen Aufgabenkomponenten) Anwendung finden. Rechtshemisphärische, insbesondere parietale Schädigungen sollten immer (auch bei klinisch nicht auffälligem Neglect) zu einer Untersuchung der räumlichen Ausrichtung der Aufmerksamkeit führen (Expertenempfehlung Arbeitskreis Aufmerksamkeit und Gedächtnis der GNP: Evidenzklasse IV, für Neglect; siehe auch Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition“). Insbesondere bei neuropsychologischen Gutachten sollte jede dieser Aufmerksamkeitsfunktionen berücksichtigt werden.

Da die Qualität von Aufmerksamkeitsleistungen oft in besonders hohem Maße von der Geschwindigkeit der Aufgabenverarbeitung abhängt, haben sich in den letzten Jahren insbesondere computergestützte Verfahren etabliert, die neben einer Fehleranalyse auch diese zeitabhängigen Aufmerksamkeitsparameter genau und zuverlässig messen können.

Insbesondere bei der Untersuchung basaler Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Daueraufmerksamkeit) kommt der Zeitmessung eine hohe Relevanz zu. Sowohl rasche als auch richtige Reaktionen sind wichtige Parameter für eine gute Leistung bei der selektiven Aufmerksamkeit. Zeigen Patienten allerdings schon bei einfachen Reaktionsaufgaben deutlich verlangsamte Reaktionszeiten, sind Reaktionsbeeinträchtigungen bei komplexeren Aufmerksamkeitstests (z. B. selektive, fokussierte, geteilte Aufmerksamkeit) eher als Störung der „Alertness“ zu interpretieren. Hier ist dann in erster Linie die Fehlerzahl zur Beurteilung der Selektivität relevant.

Aufgrund der einfachen Aufgabenstruktur (und dem damit verbundenen geringen externen Arousal-beeinflussenden Anreiz durch die Aufgabenschwierigkeit s.o.) sind einfache Reaktionsaufgaben (Tests zur Messung der „intrinsischen“, d.h. selbstgesteuerten Alertness) besonders gut zur Untersuchung von Ermüdungseffekten geeignet (Dreisbach u. Haider 2008). Dies geschieht, indem entsprechende Untersuchungsverfahren einmal zu Beginn und einmal am Ende einer kompletten neuropsychologischen Untersuchung (d.h. nach einer mehrstündigen kognitiven Belastung) vorgegeben werden. Erste Ergebnisse bei Patienten mit Fatigue-Syndrom bei Multipler Sklerose zeigen, dass wiederholte einfache Reaktionszeitmessungen sich als sensitiv für eine Quantifizierung der Ermüdbarkeit der Patienten erwiesen haben (Meissner et al. 2009a, b).

Die Verhaltensbeobachtung und Exploration des Patienten ist ein wichtiger Bestandteil jeder neuropsychologischen Untersuchung. Mithilfe von Schätzskalen und Fragebögen wird versucht, diese Verhaltensbeobachtung bei Aufmerksamkeitsstörungen zu systematisieren. So erlaubt der „Fragebogen erlebter Defizite der Aufmerksamkeit“ (FEDA) (Zimmermann et al. 1991) Fragen zu den Bereichen „Ablenkbarkeit und Verlangsamung bei geistigen Prozessen“, „Ermüdung und Verlangsamung bei praktischen Tätigkeiten“ sowie zum „Antrieb“ (Sturm 2005). Wichtige Erkenntnisse liefern auch Verhaltensbeobachtungen in komplexeren Alltagssituationen, beispielsweise im Haushalt, im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz.

Klinische Symptome von Aufmerksamkeits­störungen, bei denen Patienten einer ausführlichen Diagnostik unterzogen werden sollten

Typische Klagen von Patienten mit vermuteten Aufmerksamkeitsdefiziten beziehen sich auf Konzentrationsstörungen, Benommenheit, rasche Ermüdbarkeit, Intoleranz gegenüber Geräuschen und die Unfähigkeit, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun.

Stehen erhöhte Ermüdbarkeit und verringerte Belastbarkeit im Vordergrund, lassen sich Alertness- oder Daueraufmerksamkeitsprobleme vermuten. Eine erhöhte Ablenkbarkeit kann als Anzeichen einer Störung der Aufmerksamkeitsfokussierung gelten.

Ein zentraler Aspekt komplexer Aufmerksamkeitsleistungen ist die Vorstellung einer beschränkten Kapazität. Dieses Konzept einer beschränkten Aufmerksamkeitskapazität hat einen klaren Bezug zu dem klinisch relevanten Aspekt der geteilten Aufmerksamkeit. Viele Patienten klagen über Schwierigkeiten in Situationen, in denen mehrere Dinge gleichzeitig von ihnen verlangt werden. Eine reduzierte Aufmerksamkeitskapazität erhält dadurch noch eine zusätzliche Bedeutung, dass ein Patient unter Umständen Leistungen, die er früher automatisch ausführen konnte wie Gehen oder Sprechen, nur noch kontrolliert, d.h. unter erhöhten Aufmerksamkeitsanforderungen ausführen kann. Eine reduzierte Aufmerksamkeitskapazität beschränkt somit auch seine Möglichkeiten zur Kompensation eines Defizits.

Störungen des Loslösens („disengage“) der räumlichen Aufmerksamkeit von einem einmal eingenommenen Aufmerksamkeitsfokus können eine Ursache für einen Halbseiten-Neglect nach parietalen Läsionen sein. Neglect-Symptome sind auch oft mit Störungen der Alertness oder Daueraufmerksamkeit assoziiert (Robertson et al. 1995, siehe auch Leitlinie „Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition“).

Aufmerksamkeitsdiagnostik bei ­Fahreignungsuntersuchungen

Der Untersuchung von Aufmerksamkeitsfunktionen kommt neben der Erfassung spezifischer verkehrsbezogener Leistungen eine besondere Bedeutung zu. Eine Untersuchung der Fahreignung hirngeschädigter Patienten sollte sich an den Begutachtungs-Leitlinien des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin, herausgegeben vom Bundesministerium für Verkehr (Lewrenz 2000) sowie an den Empfehlungen zu „Testverfahren zur psychometrischen Leistungsprüfung der Fahreignung“ (Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Heft M 203, Poschadel et al. 2009) orientieren. Auf rechtliche Probleme bei der Fahreignungsuntersuchung hirngeschädigter Patienten gehen Mönning et al. (1997) ein.

Bei einer Untersuchung der Fahrtauglichkeit aphasischer Patienten (Hartje et al. 1991) sind es eher komplexere Aufmerksamkeitsleistungen, in denen sich die Patienten mit bestandener bzw. nicht bestandener Fahrprobe unterscheiden. Zum Standard einer neuropsychologischen Untersuchung zur Fahreignung sollten daher sowohl Untersuchungsverfahren zur Erfassung der elementaren Reaktionsgeschwindigkeit als auch Tests zur selektiven und insbesondere zur geteilten Aufmerksamkeit gehören. Diese Verfahren werden in der Regel durch spezifische, fahreignungsbezogene Testverfahren (z. B. tachistoskopischer Verkehrsauffassungstest [TAVT] : Wiener Testsystem; siehe auch Kubitzki 1994) und Verfahren zur visuellen Suche (z. B. Linienverfolgungstest [LVT]: Wiener Testsystem; Untertest „Visuelles Scanning“ aus der TAP) ergänzt. Da die Patienten oft ihre eigenen Fahrleistungen nicht realistisch einschätzen können, ist heute eine zusätzlich zur neuropsychologischen Untersuchung durchgeführte praktische Fahrprobe die Regel. Auch Patienten mit relativ schlechten Testergebnissen können oft aufgrund langjähriger Fahrpraxis und Erfahrungen gewisse Aufmerksamkeitsdefizite in der praktischen Fahrsituation kompensieren.

Therapie

Neuropsychologische, prozessorientierte Therapieansätze

Da Aufmerksamkeit in verschiedene Komponenten unterteilt werden kann und weil diese Komponenten infolge distinkter Hirnschädigungen im individuellen Fall in jeweils unterschiedlicher Weise beeinträchtigt sein können, gehen die meisten neuropsychologischen Therapieansätze davon aus, dass Aufmerksamkeitsfunktionen durch gezielte Therapie einer bestimmten Aufmerksamkeitskomponente verbessert werden können.

In den letzten Jahren gab es eine Anzahl von Metaanalysen zur Effizienz der Aufmerksamkeitstherapie. Der hier vorliegenden Leitlinienempfehlung liegen die Analysen von Park und Ingles (2001), Cicerone et al. (2005, 2011), Cappa et al. (EFNS Guidelines on Cognitive Rehabilitation: Report of the EFNS Task Force 2003) sowie Reviews von Sohlberg (2005), Michel und Mateer (2006), Rohling et al. (2009) sowie Zoccolotti et al. (2011) zugrunde. Ergänzend wurden Studien hinzugezogen, die mindestens einen Evidenzgrad von III (gut durchgeführte, nicht randomisierte Studien gemäß Empfehlungsklassen nach AHCPR 1993 [Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ, S. 43]) haben.

Während Park und Ingles (2001) eher an spezifische Aufgaben gebundene Verbesserungen beschreiben und fehlende Generalisierung bemängeln, unterstreichen die Analysen von Cicerone et al. (2005, 2011) die Wirksamkeit von Aufmerksamkeitstherapie in der postakuten (ca. 3. Woche bis 6 Monate; Stephan u. Breer 2009) und chronischen (> 6 Monate) Phase bei Schädel-Hirn-Trauma und Schlaganfall. In 2 Klasse-I-Studien (Tiersky et al. 2005, Westerberg et al. 2007) verbesserten sich Aufmerksamkeit und andere kognitive Funktionen nach Computertraining über eine gesteigerte Arbeitsgedächtnisleistung. In mehreren Klasse-III-Studien (Coelho 2005, Sinotte u. Coelho 2007, Murray et al. 2006) konnte auch eine positive Auswirkung von Aufmerksamkeitstherapie auf Alltagsleistungen gezeigt werden: Bei Aphasiepatienten kam es zu einer Verbesserung der Leseleistung nach Attention-Process-Training (Solberg u. Mateer 1987) und zu gesteigertem auditivem Sprachverständnis. Weitere Studien belegen die Wirksamkeit des Attention-Process-Trainings bei SHT-Patienten und eine Verbesserung exekutiver Aufmerksamkeitsfunktionen oder sprachlicher Arbeitsgedächtnisleistungen nach Arbeitsgedächtnistraining (Pero et al. 2006, Serino et al. 2007, Vallat et al. 2005).

Auch die EFNS-Task-Force (Cappa et al. 2003) kommt zu einer positiven Bewertung der Aufmerksamkeitstherapie in der postakuten und chronischen Phase und weist gleichzeitig darauf hin, dass für die akute Phase (bis zur 3. Woche nach dem Ereignis) keine eindeutigen Ergebnisse vorliegen (s.u.). Eine Übersicht über die Ergebnisse kontrollierter Studien der Evidenzklassen I–III findet sich in ▶ Tab. 93.1.

Eine metaanalytische Aufarbeitung (Rohling et al. 2009) der ersten Analysen von Cicerone et al. (2000, 2002) ergab für Aufmerksamkeitstherapieansätze mittlere, signifikante Effektstärken mit ES zwischen .34 und .38. Die besten Ergebnisse zeigten domainspezifische Therapieansätze, d.h. auf die spezifischen Defizite zugeschnittene Therapien.

Tab.-93.1 Teil-1

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Zoccolotti et al. (2011) listen 2 Klasse-I-Studien (Sohlberg et al. 2000, Tiersky et al. 2005), 6 Klasse-II-Untersuchungen (Stablum et al. 2000, Cicerone 2002, Sturm et al. 2003, Boman et al. 2004, Serino et al. 2007, Stablum et al. 2007) und 3 Studien der Klasse III (Palmese et al. 2000, Sturm et al. 2004, Pero et al. 2006). Nahezu alle Studien beziehen sich auf die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma. 5 dieser Studien (2 Klasse-I-, 1 Klasse-II-, 1 Klasse-III-Studie) nutzten das Attention-Process-Training (APT; Sohlberg u. Mateer 1987) als Therapiemethode, 2 Studien (1 Klasse-II-, 1 Klasse-III-Studie) das computergestützte Trainingsprogramm AIXTENT (Sturm et al. 1997), das ein individuell gezieltes Training spezifischer Aufmerksamkeitsfunktionen vorsieht. Alle anderen Studien bezogen sich auf die Verbesserung einzelner Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, geteilte Aufmerksamkeit, Aufgabenwechsel, Arbeitsgedächtnis). Die Autoren geben eine Empfehlung der Stärke A für computergestützte Trainingsbatterien, die spezifische Aufmerksamkeitsfunktionen ansprechen. Aufmerksamkeitsfunktionen können hiernach schon alleine durch computergestützte Trainingsprogramme ohne zusätzliche Vermittlung kognitiver Strategien verbessert werden. Die Notwendigkeit sorgfältiger diagnostischer Vorbereitung der Intervention wird betont, da insbesondere Störungen der Aufmerksamkeitsintensität nur durch für diesen Bereich spezifische Programme (Alertness, Vigilanz) erfolgreich behandelt werden können. Die Autoren erwähnen aber auch einige Einschränkungen der Ergebnisse ihrer Metaanalyse. So gab es nur bei 4 Studien eine Überprüfung der Langzeitstabilität (Follow-up) und einige eher unspezifische Verbesserungen nach der Therapie.

Therapieeffizienz in der postakuten und chronischen Phase

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da sich in mehreren Studien gezeigt hat, dass die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss (Rohling et al. 2009, Zoccolotti et al. 2011).

Bewährt haben sich (computergestützte) Therapieverfahren, die spezifische Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen trainieren. Der Wirksamkeitsnachweis für diesen Therapieansatz wurde sowohl für vaskuläre als auch für traumatische Hirnschädigungen in der postakuten Phase (Sohlberg et al. 2000, Sturm et al. 2003, Barker-Collo et al. 2009) und für MS-Patienten sowie bei Epilepsie erbracht (Plohmann 1997, Engelberts et al. 2002, Flavia et al. 2010). Evaluierte computergestützte Therapieverfahren sind das Attention-Process-Training (APT) (Palmese et al. 2000, Sohlberg et al. 2000, Boman et al. 2004, Tiersky et al. 2005, Pero et al. 2006, Barker-Collo et al. 2009) und das deutschsprachige AIXTENT (jetzt CogniPlus) (Engelberts et al. 2002, Sturm et al. 2003, Sturm et al. 2004). Beide können laut Metaanalyse von Zoccolotti et al. der Empfehlungsklasse A zugeordnet werden. Nach der Studie von Flavia et al. (2010) kann das Modul „Geteilte Aufmerksamkeit“ aus RehaCom in Kombination mit einem Training exekutiver Funktionen bei MS-Patienten Funktionsverbesserungen bewirken.

Auch Studien zur gezielten Therapie einzelner Aufmerksamkeitsfunktionen zeigen positive Ergebnisse. So konnten Couillet et al. (2010) in einer randomisierten Studie zeigen, dass ein adaptives spezifisches Training der geteilten Aufmerksamkeit die Leistung bei Dual-Task-Aufgaben und auch die entsprechende Selbsteinschätzung der Patienten signifikant deutlicher verbessert als ein allgemeines, unspezifisches Training. Eine Einzelfallstudie (Hauke et al. 2011) zeigt, dass Alertness-Defizite auch nach vielen Jahren noch effizient, alltagsrelevant und zeitlich stabil mit einem spezifischen computergestützten Training behandelt werden können.

DeGutis und Mitarbeiter (2010) untersuchten in einer randomisierten Studie an Neglect-Patienten im Vergleich mit einer Wartegruppe die Wirkung eines kombinierten computergestützten Trainings tonischer und phasischer Alertness (TAPAT) auf Störungen räumlicher und nichträumlicher Aufmerksamkeit. TAPAT zeigte eine signifikante Wirkung für beide Aufmerksamkeitsbereiche.

Bei Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma und bei Epilepsie ist auch eine Kompensationstherapie erfolgreich, die den Patienten hilft, ihre verlangsamte Informationsverarbeitung und den „Information-Overload“ auszugleichen (Fasotti et al. 2000, Engelberts et al. 2002). Für die Epilepsiepatienten war die Kompensationstherapie sogar wirksamer als die Therapie mit Übungen am PC.

Bei Alertness- und Vigilanz-Defiziten lassen sich auch nach schweren Beeinträchtigungen Verbesserungen bis in den überdurchschnittlich guten Leistungsbereich erzielen (Sturm et al. 2004, Hauke et al. 2011). Bei Störungen dieser Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme aber auch zu Leistungsverschlechterungen kommen. Dies hat sich sowohl für Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma als auch für Patienten nach Schlaganfall jeweils in der postakuten Phase gezeigt (Sturm et al. 2003).

Die Evaluation der Effizienz der verschiedenen Therapieansätze erfolgte meist mithilfe psychometrischer, trainingsunähnlicher Aufgaben, welche die in der Therapie angesprochenen Aufmerksamkeitsfunktionen in anderen als den bei der Therapie verwendeten Aufgabenstellungen untersuchten. Hierdurch wurde eine Generalisierung auf trainingsunabhängige Aufmerksamkeitssituationen erreicht. In einigen Studien wurden auch alltagsbezogene Selbsteinschätzungen bestimmter Aufmerksamkeitsleistungen, meist mithilfe von Schätzskalen, verwendet (Sohlberg et al. 2000, Couillet et al. 2010, Hauke et al. 2011).

Therapieeffizienz in der akuten Phase

 Ältere Studien zur Effizienz von Aufmerksamkeitstherapie in der akuten Phase nach Schlaganfall oder SHT führten zu widersprüchlichen Ergebnissen. Während Sturm et al. (1991) nach Schlaganfall in der Akutphase zumindest bei einigen Aufgaben über Spontanremission hinausgehende Effekte eines Reaktionstrainings (insbesondere bei Wahrnehmungstempo und selektiver Aufmerksamkeit) fanden, konnten Novack et al. (1996) sowie Ponsford und Kinsella (1988) bei SHT-Patienten keine über Spontanremission und Übungseffekte hinausgehenden Effekte verschiedener Therapieansätze nachweisen. Neuere Untersuchungen liegen für die Akutphase nicht vor.

Therapieeffizienz in Alltagssituationen

Untersuchungen der Effizienz von Aufmerksamkeitstherapieansätzen in Alltagssituationen stehen oft großen messtheoretischen Problemen gegenüber. Globale Einschätzungen des wiedererlangten beruflichen Status oder der Fähigkeit zu unabhängigem Leben sind meist zu undifferenziert, um einen möglichen Zusammenhang mit der Therapie zu erfassen. Die Ergebnisse von Fragebögen und standardisierten Interviews sind angesichts der oft verminderten Einsichtsfähigkeit und Selbstwahrnehmung der Patienten und der Subjektivität dieses Evaluations-Mediums oft nicht weniger problematisch. Experimentell gut unterscheidbare Aufmerksamkeitsbereiche lassen sich außerdem selten auch in Alltagssituationen exakt differenzieren. Dennoch kommen einige Studien zu der Aussage, dass eine Therapie von Aufmerksamkeitsfunktionen sich auf Alltagsfunktionen positiv auswirkt. Mazer et al. (2003) berichteten über verbesserte Fahrfähigkeit nach einem Training der Aufmerksamkeit und perzeptiver Fertigkeiten. In der bereits oben erwähnten Studie von Hauke et al. (2011) zeigten sich nach einem computergestützten Alertness-Training in einem Fragebogen zu erlebten Aufmerksamkeitsdefiziten signifikante Verbesserungen (geringere Ermüdbarkeit und mentale sowie physische Verlangsamung). Zudem berichtete die Patientin über deutliche Verbesserungen in ihrem Arbeitsalltag.

In mehreren Studien konnte auch eine positive Auswirkung der Aufmerksamkeitstherapie auf Sprachleistungen gezeigt werden: Nach Attention-Process-Training kam es bei Aphasiepatienten zu einer Verbesserung der Leseleistung und zu gesteigertem auditivem Sprachverständnis (Coelho 2005, Murray et al. 2006, Sinotte u. Coelho 2007). Diese Studien entsprechen alle der Evidenzklasse III.

Neurophysiologische Veränderungen nach Aufmerksamkeitstherapie

Einige Studien konnten mit der Aufmerksamkeitstherapie assoziierte neurophysiologische Veränderungen in aufmerksamkeitsrelevanten zerebralen Netzwerken aufzeigen. Ein direkter Hinweis auf zerebrale Restitutionsprozesse in Form einer teilweisen Restitution des rechtshemisphärischen funktionellen Netzwerks, das sich bei Gesunden als relevant für die intrinsische Alertness-Kontrolle erwiesen hat, konnte von Sturm et al. (2004) in einer longitudinalen PET-Aktivierungsstudie an Patienten mit Alertness-Defiziten nach rechtshemisphärischer vaskulärer Schädigung gefunden werden.

Ein Alertness-Training bei Neglect-Patienten mit Störungen der räumlichen Aufmerksamkeit scheint neben einer Verbesserung der Neglect-Symptomatik sowohl Teile des rechtshemisphärischen Alertness-Netzwerks wie auch parietale Areale, die in die räumliche Ausrichtung der Aufmerksamkeit involviert sind, zu (ko-)aktivieren. Allerdings zeigten sich 4 Wochen nach Beendigung der Therapie wieder eine Verschlechterung der Neglect-Symptomatik und eine Rückbildung der vorher erreichten Reaktivierung (Thimm et al. 2005). Unterschiedliche Therapieansätze (Alertness- vs. optokinetisches Training) führten bei vergleichbaren Ergebnissen auf der Verhaltensebene in Abhängigkeit von der Art der Therapie zu unterschiedlichen Reorganisationsmustern (Thimm et al. 2009).

Empfehlungen

Aus den oben genannten Studien und aus den klinischen Erfahrungen mit Patienten, die unter Aufmerksamkeitsstörungen leiden, ergibt sich eine Reihe von Hinweisen, die auch im Sinne einer „good clinical practice“ formuliert werden können:

Pharmakologische Therapieansätze bei Aufmerksamkeitsdefizit nach SHT

Eine pharmakologische Modulation oder sogar ein Enhancement bei Aufmerksamkeitsstörungen ist möglich, da Aufmerksamkeitsfunktionen von verschiedenen Neurotransmitter-Systemen abhängig sind (Rockstroh 1993). Gerade in der Diagnostik- und Gutachtensituation ist darüber hinaus zu beachten, dass sich eine Vielzahl von Medikamenten negativ auf Aufmerksamkeitsfunktionen auswirken oder auswirken kann. Hierzu gehören Psychopharmaka, Sedativa, Antiepileptika, Anticholinergika, Analgetika, Muskelrelaxanzien und viele andere. Ein neuropsychologisches Gutachten, das nicht auf die aktuelle Medikation eingeht, wird für unvollständig gehalten.
Eine Metaanalyse und Leitlinie für pharmakologische Therapie neuropsychologischer Defizite nach Schädel-Hirn-Trauma wurde von der Neurobehavioral Guidelines Working Group der US NeuroTrauma Foundation (Warden et al. 2006) vorgelegt. Die Leitlinie gibt folgende Empfehlungen:

Neben SHT sowie kognitiven Defiziten bei Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssysndrom und Psychosen, die hier nicht referiert werden sollen, liegen kontrollierte randomisierte Studien für einzelne weitere Ätiologien und Aufmerksamkeitsfunktionen vor:

Versorgungskoordination: ­Behandlung kognitiver ­Störungen in multidisziplinärem und integriertem Kontext

Bei vielen Patienten stellt die in dieser Leitlinie behandelte kognitive Störung nur einen Teilaspekt der multiplen Folgen der Hirnschädigung dar. Die Patienten erfahren dann eine multidisziplinäre Behandlung (Ergotherapie, Logopädie, Medizin, Neuropsychologie und Physiotherapie). Eine randomisierte kontrollierte Studie bei MS-Patienten zeigt, dass eine solche multidisziplinäre Behandlung, in der die Neuropsychologie ein Element darstellt, effektiv die multiplen Folgen der Hirnschädigung lindert, und zwar sowohl im motorischen wie im kognitiven Bereich (Khan et al. 2008).

Bei chronischen Patienten kann die in dieser Leitlinie behandelte kognitive Störung assoziiert sein mit einer reduzierten Lebensqualität bzw. andauernden Problemen in der Krankheitsbewältigung. In einer Studie zu Patienten mit chronischem Schädel-Hirn-Trauma und komplexen neuropsychologischen Störungen konnte gezeigt werden, dass die Kombination von kognitiven, psychotherapeutischen und beratenden Interventionen das Ausmaß der psychosozialen Integration erhöht (Cicerone et al. 2004).

Redaktionskomitee

Sabine George (DVE), Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V., Karlsbad
Priv.-Doz. Dr. Hans-Jürgen von Giesen (BDN, BVDN, BV-ANR), Krankenhaus Maria-Hilf GmbH, Krefeld
Prof. Dr. Helmut Hildebrandt (DGNR + GNP), Klinikum Bremen-Ost, Zentrum für Neurologie, und Universität Oldenburg, Institut für Psychologie, Oldenburg
Priv.-Doz. Dr. Thomas Nyffeler (SNG), Neurologische Klinik, Inselspital Bern
Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt (ÖGN), Neurologisches Rehabilitationszentrum Rosenhügel, Wien
Prof. Dr. Walter Sturm (GNP), Neurologische Klinik, Klinische Neuropsychologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Aachen
Dr. Karin Schoof-Tams (GNP), Neurologische Klinik Westend, Bad Wildungen
Prof. Dr. Claus-Werner Wallesch (DGN), BDH-Klinik, Elzach

Federführend: Prof. Dr. Walter Sturm (GNP), Neurologische Klinik, Klinische Neuropsychologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S2e

Finanzierung der Leitlinie

Die Gesellschaft für Neuropsychologie hat zur Unterstützung der Leitlinienerstellung Mittel für eine studentische Hilfskraft im Umfang von 1504,80 Euro zur Verfügung gestellt. Eine darüber hinausgehende Finanzierung erfolgte nicht. Die Redaktionsmitglieder waren in ihrer Erstellung der Empfehlungen unabhängig.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Expertengruppe setzte sich aus Vertretern aller relevanten Berufsgruppen zusammen (s. Redaktionskomitee), insbesondere waren dabei die Neuropsychologie, die Neurologie sowie die Ergotherapie vertreten. Auch wurden die Vertreter verschiedener deutschsprachiger Länder, d.h. deutscher, österreichischer und Schweizer Berufsgruppen einbezogen.

Eine Einbeziehung von Patientengruppen ist für eine Überarbeitung der Leitlinien geplant.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

a) Formulierung von Schlüsselfragen

Die Recherche diente der Untersuchung folgender Fragestellung:
Welche Verfahren haben sich in der Diagnostik organisch bedingter Aufmerksamkeitsstörungen zur Beschreibung und Quantifizierung der unterschiedlichen Aufmerksamkeitsfunktionen bewährt?
Welche Therapieverfahren zeigen in Untersuchungen von entsprechender methodischer Qualität bei welchen Patientengruppen und für welche Outcomemaße eine Wirksamkeit?

b) Verwendung existierender Leitlinien zum Thema

Es handelt sich um eine Weiterentwicklung der Leitlinie der DGN 2005 (Sturm und die Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2005; AWMF 030-135). Eine enge Abstimmung erfolgte mit den LL Diagnostik und Therapie exekutiver Dysfunktionen (AWMF 030/125) und Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen (AWMF 030/124). Darüber hinaus wurden die AWMF-Leitlinie Demenz (AWMF 038/013), die AWMF-Leitlinie Schädelhirntrauma (AWMF 008/001) sowie die AWMF-Leitlinie Multiprofessionelle Rehabilitation (AWMF 030/122) berücksichtigt. Bezüglich internationaler Leitlinien lag eine Arbeit zu Aufmerksamkeitsstörungen nach Schlaganfall der EFNS Task Force (Cappa et al, 2003) vor.

c) Systematische Literaturrecherche

Bei der hier vorliegenden Überarbeitung der Leitlinie wurden die Jahrgänge 2000 bis 2010 der einschlägigen internationalen Fachzeitschriften, der Recherche in den Datenbanken Medline und PsyLit und Metaanalysen der Cochrane Library einbezogen.

Die in den systematischen Reviews und Meta-Analysen gefundenen Studien der Evidenzklassen I und II wurden als Originalarbeit untersucht und nach den definierten Kriterien hinsichtlich ihrer Evidenzklasse bewertet. Von den Reviewartikeln abweichende Bewertungen ergaben sich hierbei nicht.
Soweit sich aus der aktuellen Literaturrecherche Änderungen der Empfehlungen gegenüber der Vorgängerleitlinie ergeben, sind diese unter der Überschrift „Was gibt es Neues?" explizit benannt und begründet.

d) Auswahl der Evidenz

Die in den gefundenen Review-Artikeln erwähnten Originalstudien wurden, soweit sie den Recherchezeitraum betreffen, ebenfalls in die Sammlung aufgenommen. Des Weiteren wurden Studien aussortiert, wenn:

e) Bewertung der Evidenz
Die Bewertung der Evidenzgraduierung bezieht sich auf Studien zu therapeutischen Interventionen. Eine Evidenzgraduierung für diagnostische Verfahren trifft aufgrund des Standes der Literatur nicht zu.

Verfahren zur Konsensfindung

Ein erster Entwurf der Leitlinie mit den entsprechenden Empfehlungen und Bewertungen der Studien wurde allen Mitgliedern der Leitlinienkommission als E-Mail-Anhang zugesandt. Auf Nachfrage waren die Systematischen Reviews und Meta-Analysen sowie die verwendeten Studien als Abstracts verfügbar. Die Experten gaben ihre Rückmeldungen zu den erstellten Empfehlungen und diese wurden über den E-Mail-Verteiler auch allen anderen Experten der Kommission kenntlich gemacht. Aus diesen Rückmeldungen wurde eine überarbeitete und adaptierte Version der Leitlinie erstellt und in einem zweiten Reviewprozess den Experten zur Verfügung gestellt. Hieraus wurde schließlich die Endversion der Leitlinie erstellt.

Die Leitlinie wurde in einer Vorversion dem Wissenschaftlichen Beirat der Gesellschaft für Neuropsychologie am 22.09.2011 anlässlich der Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropsychologie vorgelegt und von diesem konsentiert. Auch die Mitglieder der Gesellschaft für Neuropsychologie konnten sich im Rahmen der Jahrestagung am 24.09.2011 über den Stand der Leitlinien informieren. Darüber hinaus waren die verschiedenen oben genannten Fachorganisationen durch von den jeweiligen Vorständen autorisierte Vertreter in der Expertengruppe an der Leitlinienfindung beteiligt.

Literatur

Die in der Literaturrecherche gefundenen Studien zur Aufmerksamkeitstherapie wurden nach den in ▶ Tab. 93.2 gelisteten Kriterien den Evidenzhärtegraden zugeordnet. Eine Evidenzgraduierung für diagnostische Verfahren trifft aufgrund des Standes der Literatur nicht zu.

Tab.-93.2 thumb

Evidenzgrad I

Evidenzgrad II

Evidenzgrad III

Ergänzende Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012