Kapitel: Rehabilitation

Rehabilitation von sensomotorischen Störungen

Entwicklungsstufe: S2k
Stand: September 2012
Verlängert: März 2015
Gültig bis: 29. September 2017
AWMF-Registernummer: 030/123
Federführend
Prof. Dr. Gereon Nelles, Köln


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Rehabilitation bezeichnet hier die Wiederherstellung von sensomotorischen Störungen und der gesellschaftlichen Teilhabe.

Klassifikation

Sensomotorische Störungen gehören zu den häufigen Folgen einer Hirnschädigung, z. B. beim Schlaganfall. Die Hemiparese nach Schlaganfall ist bei Erwachsenen die häufigste Ursache für eine Behinderung. Diese Leitlinie behandelt deswegen vorrangig sensomotorische Störungen nach Schlaganfall.

Plastizität im sensomotorischen System

Unter „Plastizität“ im neurowissenschaftlichen Sinne versteht man die Fähigkeit des Zentralnervensystems (ZNS) zur Anpassung an veränderte Umgebungsbedingungen. Für die Rehabilitation bedeutsam sind 2 unterschiedliche Formen der Neuroplastizität: die Anpassungsvorgänge nach Erkrankungen oder Verletzungen, also die sog. läsionsinduzierte Plastizität, und die durch Therapien und Training hervorgerufene trainingsinduzierte Plastizität (Krakauer 2006).

Der Mehrgebrauch einer Extremität oder bestimmter Muskelgruppen führt zu einer Vergrößerung der kortikalen Repräsentation und ist in der Regel auch mit einer Funktionsverbesserung assoziiert (Sterr 2004). Umgekehrt kann auch der verminderte Gebrauch zu einer Abnahme der Repräsentation im Gehirn führen. Nach einer Hirnschädigung greifen läsionsinduzierte sowie trainingsinduzierte Plastizität ineinander. Auf kortikaler und subkortikaler Ebene können zahlreiche Reorganisationsvorgänge beobachtet werden. Der Untergang von Nervenzellen führt zu einer Zunahme der Exzitabilität in der Umgebung der Läsion, bei großen Läsionen auch in homologen Arealen der kontralateralen, nicht geschädigten Hemisphäre. Auf zellulärer Ebene sind tierexperimentell ebenfalls vielfältige, Plastizität vermittelnde Mechanismen bekannt.

Aktive Bewegungen der paretischen Hand in der Frühphase nach Schlaganfall führen zu ausgedehnten Aktivierungen auch nicht primär-motorischer Areale. Der weitere Verlauf korreliert mit der klinischen Entwicklung: Patienten mit guter klinischer Besserung zeigten eine Reduktion (= Normalisierung) der Aktivierungen, bei Patienten mit geringer oder fehlender Besserung bleiben die verstärkten Aktivierungen bestehen. Eine bilaterale Aktivierung des sensomotorischen Kortex korreliert mit einer schlechteren Rückbildung der Symptomatik (Ward u. Frackowiak 2006).

Auch im chronischen Stadium der Erkrankung gibt es eine trainingsinduzierte Plastizität, deren Ausmaß mit der klinischen Verbesserung korreliert (Liepert et al. 2006). Durch TMS können auch „virtuelle Läsionen“ gesetzt werden: Die Magnetimpulse interferieren für kurze Zeit mit der physiologischen Hirnaktivität. Mit dieser Technik konnte bei gut erholten Schlaganfallpatienten gezeigt werden, dass der dorsale prämotorische Kortex, der primäre motorische Kortex und der superiore parietale Kortex in der nicht geschädigten Hemisphäre für komplexe motorische Funktionen der ehemals paretischen Hand bedeutsam waren. Es existieren auch Hinweise dafür, dass die kontraläsionelle Hemisphäre einen ungünstigen, hemmenden Einfluss auf die betroffene Hemisphäre ausüben kann und eine Suppression dieser kontraläsionellen Hemmung, z. B. durch niedrigfrequente repetitive TMS, oder eine Stimulation der betroffenen Hemisphäre durch hochfrequente TMS motorische Funktionen verbessern kann (Nowak et al. 2009).

Rückbildung von senso­motorischen Ausfällen

Motorische und sensible Funktionsstörungen, insbesondere Hemiparesen, sind die häufigsten neurologischen Ausfälle nach ZNS-Schädigungen. Sie kommen bei über 80 % aller Patienten mit Schlaganfällen und Schädel-Hirn-Verletzungen vor. Über 50 % aller Schlaganfallpatienten haben residuale Paresen, insbesondere von Arm und Hand. Beim Erwachsenen ist ein Schlaganfall mit Hemiparese deswegen auch die häufigste Ursache für die Entstehung einer Behinderung. Etwa ein Drittel aller Schlaganfallpatienten bleibt im täglichen Leben auf fremde Hilfe angewiesen, 20 % brauchen Hilfe bei der Fortbewegung und 70 % bleiben in ihrer Berufs- oder Erwerbsfähigkeit eingeschränkt.

Die meisten Patienten mit sensomotorischen Störungen zeigen in den Wochen und Monaten nach einer akuten Erkrankung eine Besserung der neurologischen Ausfälle. Diese Rückbildung ist sehr variabel, aber nur selten wird eine vollständige funktionelle Restitution erreicht. Der Umfang der Rückbildung hängt von vielen Faktoren ab. Größe und Lokalisation der Hirnschädigung sind aber im Hinblick auf die Funktionsrestitution die wichtigsten Prädiktoren. Beim Schlaganfall haben klinische Rückbildungszeichen wie eine aktive Streckung der Hand und Finger oder Abduktion im Schultergelenk der paretischen Extremität einen prognostischen Wert (Stinear 2010). Auch die diffusionsgewichtete MR-Bildgebung kann zur Einschätzung des Rückbildungspotenzials beitragen. Die besten Rückbildungschancen haben Patienten mit kleinen lakunären Infarkten. Patienten mit rein motorischen Ausfällen („pure motor hemiparesis“), intakter Propriozeption und guter kognitiver Funktion haben häufig gute Besserungschancen, auch wenn in der Akutphase des Schlaganfalls eine schwere Hemiparese besteht. Prognostisch ungünstig hingegen sind begleitende neurologische Ausfälle, vor allem Tiefensensibilitätsstörungen, Aphasien und Neglect. Rezidivierende depressive Episoden sind wichtige Komplikationen im Verlauf nach Schlaganfall und können die funktionelle Rückbildung negativ beeinflussen. Der größte Teil der Rückbildung von neurologischen Ausfällen wird innerhalb der ersten 8–12 Wochen nach einer Schädigung beobachtet. Danach wird die Rückbildungskurve flacher. Gut belegt ist dieser asymptotisch abnehmende Umfang der Funktionsrückbildung vor allem für die Rückbildung von motorischen Ausfällen nach Schlaganfall. Bei schweren Erkrankungen kann der Rückbildungsverlauf jedoch individuell sehr verschieden sein. Häufig zeigen diese Patienten erst nach mehreren Monaten funktionelle Verbesserungen.

Die Rückbildungsfähigkeit von sensiblen Störungen ist weniger gut untersucht. Sensible Störungen können ein breites Spektrum von sehr geringen bis zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen hervorrufen. Insbesondere Störungen der Tiefensensibilität haben oft erheblichen Auswirkungen auf die motorische Funktionsfähigkeit. Zwischen motorischen und sensiblen Störungen besteht in Bezug auf den funktionellen Einsatz einer Ex­tremität eine enge wechselseitige Beziehung.

Assessment in der Rehabilitation sensomotorischer Störungen

Eingebettet in die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) soll Rehabilitation die Funktionsfähigkeit bzw. die Defizite in der Funktionsfähigkeit eines Menschen erfassen und verbessern. Die rehabilitationsspezifische Diagnostik zielt darauf, die Folgen von Erkrankungen und Symptomen zu messen und im Verlauf zu dokumentieren. Sie bildet die Grundlage beim Erstellen alltagsrelevanter und ggf. berufsrelevanter Therapieziele sowie bei der Wahl und – falls erforderlich – Anpassung geeigneter therapeutischer Methoden. Dabei steht nicht nur die Schädigung im Mittelpunkt, sondern es soll auch der Einfluss von personenbezogenen (Alter, Geschlecht, Lebensstil, Ausbildung, Beruf etc.) und Umweltfaktoren (materielle, soziale, politische, mentale Umgebung) berücksichtigt werden. „Behinderung“ kann sich demnach aus der negativen Wechselwirkung zwischen der Gesundheitsstörung sowie Umweltfaktoren und personenbezogenen Faktoren ergeben.

Basierend auf der klinisch-neurologischen Untersuchung mit Beurteilung der funktionellen Fähigkeiten werden relevante, d.h. behindernde Funktionsstörungen identifiziert, die hinsichtlich ihrer Auswirkungen innerhalb der im Allgemeinen komplexen Gesamtbehinderung gewichtet werden. Anschließend wird der Grad der Störungen standardisiert mit geeigneten Assessment-Skalen quantifiziert. Ausgehend vom Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO (2005) werden folgende Assessment-Instrumente inhaltlich gruppiert. Mit einem Stern (*) sind jeweils diejenigen Assessments gekennzeichnet, die besonders empfohlen werden (detaillierte Beschreibung der Skalen z. B. bei Masur et al. 2000):

A: Befunderhebung: ICF-Strukturebene

Muskellänge:

B: Befunderhebung: ICF-Funktionsebene

Parese:

Spastik:

Posturale Kontrolle:

Motorische Funktionstest (alle Kategorien moto­rischer Leistungen):

Allgemeiner Funktionstest (alle Kategorien neurologischer Funktionsstörungen):

C: Befunderhebung: ICF-Ebene: Aktivität und Partizipation

Globale Alltagsfähigkeit:

Befunderhebung spezifisch: posturale Kontrolle:

Befunderhebung spezifisch: Lokomotion:

Befunderhebung spezifisch: Greif- und Manipulationsfähigkeit:

Befunderhebung spezifisch: Behinderung und Lebensqualität:

Ein Beispiel für die Befunderhebung in der Rehabilitation von sensomotorischen Störungen bei Schlaganfallpatienten zeigt ▶ Tab. 88.1.

Tab.-88.1

Für eine möglichst umfassende Wiederherstellung und Wiedereingliederung sind eine differenzierte Diagnostik und ein differenziertes Assessment der funktionellen Fähigkeiten erforderlich. Zusätzlich ermöglichen diese Assessments Aussagen über die Effektivität und Effizienz von Therapieansätzen sowie ein Qualitätsmanagement. Bei der Auswahl dieser Assessments sollte möglichst auf die international publizierten und evaluierten Skalen zurückgegriffen werden, deren Gütekriterien (Test-Retest-Reliabilität, Interrater-Reliabilität, Validität) gewährleistet sind. Einige Verfahren, z. B. der Barthel-Index, bilden Fortschritte in späteren Rehabilitationsstadien wegen des bekannten Deckeneffektes allerdings nur unzureichend ab.

Prinzipien neurologischer ­Rehabilitationsmethoden

In Deutschland wurden lange Zeit bei neurologisch bedingten motorischen Beeinträchtigungen überwiegend sogenannte neurophysiologische Behandlungskonzepte (Bobath, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation) eingesetzt. Kerngedanke der neurophysiologischen Konzepte ist es, durch einen therapeutisch gesetzten Input ein erwünschtes Bewegungsmuster zu fördern. Eine Überlegenheit dieser Vorgehensweise hat sich wissenschaftlich nicht bestätigt (van Peppen et al. 2009).

Vor dem Hintergrund dieser Studien sowie den Erkenntnissen zur neuronalen Plastizität und zum motorischen Lernen hat sich das therapeutische Vorgehen in jüngerer Zeit gewandelt. Zentrales Kernelement eines modernen Therapieansatzes ist das aktive, repetitive Üben einer zu erlernenden Fähigkeit (Aktivität) oder einer Bewegung. Dieser Therapieansatz wird beim Üben isolierter Bewegungen als „isoliertes sensomotorisches Üben“, beim Üben von Aktivitäten als „aufgabenorientiertes“ Vorgehen bezeichnet. Unterschiedliche Formen des Übens wie Üben unter rhythmisch-akustischer Stimulation, bilaterales Üben und auch die Anwendung von Bewegungsvorstellung und Bewegungsbeobachtung werden ebenfalls darunter subsumiert. Synonyme für einen modernen Therapieansatz sind die Begriffe „Task-orientiertes Vorgehen“ und „Motor-Relearning“-Konzept. Schlagwortartig wird diese moderne Vorgehensweise auch als „Hands-off“-Konzeption bezeichnet, da im Zentrum nicht mehr die Fazilitation eines Bewegungsablaufs durch die Hände des Therapeuten, sondern die zielorientierte Aktivität oder die Bewegung des Patienten steht.

Beübt werden auf der Grundlage des individuellen Befundes die beeinträchtigten Bewegungen und die motorischen Aktivitäten der Kategorien posturale Kon­trolle, Lokomotion sowie Greifen und Manipulation. Die Befund­erhebung erfolgt vor dem Hintergrund der ICF und umfasst sowohl die Funktions- und Strukturebene als auch die Ebene Aktivität und Partizipation des Patienten (siehe Assessment-Verfahren). Das Wiedererlangen motorischer Fähigkeiten nach zentralen Läsionen wird als motorischer Lernprozess verstanden. Deshalb werden beim Üben sowohl die therapeutische Instruktion als auch das Feedback beachtet.

Rehabilitation der oberen ­Extremität

Zeitpunkt, Intensität und Dauer der ­Behandlung

Insbesondere für die frühe Phase nach einem Schlaganfall in den ersten Wochen und Monaten wurde gezeigt, dass eine spezifische Armrehabilitation die Erholung der Armaktivitäten beschleunigt (Kwakkel et al. 1999). Die Rehabilitation der Armmotorik sollte sofort nach einem Schlaganfall beginnen, soweit der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt. 30 Minuten werktägliche zusätzliche spezifische Armrehabilitation soll erfolgen, wenn eine Beschleunigung der Wiederherstellung der Armmotorik erreicht werden soll. Die Effekte einer Intensivierung der Armrehabilitation wurden in Studien mit einer Behandlungsdauer von 4–20 Wochen dokumentiert.

Auch in späteren Krankheitsphasen wurden verschiedentlich Therapieeffekte abgesichert. In der chronischen Phase (mehr als ein Jahr nach Schlaganfall) waren sowohl kürzere intensivere als auch längere weniger intensive Behandlungsformen wirksam. Die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Behandlung ist jedoch nicht untersucht und sollte nur erfolgen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: Zum einen sollten funktionelle Defizite bestehen, andererseits sollen während der Therapie auch funktionelle Verbesserungen dokumentierbar sein (bzw. funktionelle Verschlechterungen nach deren Absetzen).

Traditionelle Behandlungsmethoden

Eine überlegene Wirksamkeit einer der länger bekannten therapeutischen Methoden wie z. B. der Bobath-Behandlung oder der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF) gegenüber einer anderen Schule lässt sich für die Armrehabilitation aus der beurteilten Literatur nicht ableiten. Gegenüber anderen spezifischen Therapieformen, wie sie weiter unten ausgeführt werden, waren sie entweder vergleichbar wirksam oder unterlegen (van Vliet et al. 2005). Eine differenzielle Empfehlung für eine bestimmte Behandlungsmethode kann daher nicht gegeben werden.

Spezifische neuere Therapieansätze

In der Armrehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Es gibt verschiedene Therapieformen, wie in der Ergo- oder Physiotherapie der betroffene Arm aktiv beübt werden kann. Ob und welche dieser therapeutischen Vorgehensweisen sich in klinischen Studien als wirksam erwiesen haben und welche Empfehlungen deshalb gegeben werden, soll in den nachfolgenden Abschnitten näher beschrieben werden. Es ist durchaus so, dass sich verschiedene wirksame Therapieverfahren nicht gegenseitig ausschließen, sondern z. B. in Abhängigkeit von der Schwere der Beeinträchtigungen in verschiedenen Phasen der Therapie eingesetzt werden können. Auch ist es durchaus denkbar, dass je nach Möglichkeiten der Therapie diese alternativ oder auch parallel eingesetzt werden.

„Constraint-induced movement therapy“ (CIMT, Bewegungsinduktionstherapie)

Die Bewegungsinduktionstherapie geht von der Beobachtung aus, dass es einen „gelernten Nichtgebrauch“ des gelähmten Armes gibt. Wenn Patienten nach einem Schlaganfall anfänglich eine schwerere Lähmung haben, können sie den Arm im Alltag nicht einsetzen. Der Patient „lernt“, die Alltagsaufgaben mit dem nicht betroffenen Arm auszuführen, da dies für ihn leichter geht und zu weniger Misserfolg bei Bewegungsaufgaben führt. Nach der weiteren Erholung des vormals stärker gelähmten Armes könnte dieser zwar (zumindest teilweise) wieder eingesetzt werden; da der Patient aber verlernt hat, den gelähmten Arm mit einzusetzen oder bei dessen Einsatz Misserfolge erlebt, wird der Gebrauch des gelähmten Armes vermieden. Diese Beobachtung hat zu der Bezeichnung „erlernter Nichtgebrauch“ geführt. Das „Verlernen“ kann jedoch wieder rückgängig gemacht werden. Wird der gesunde Arm z. B. mit einem speziellen Handschuh während einiger Stunden oder fast den ganzen Tag immobilisiert, wird der Einsatz des betroffenen Armes erzwungen. Für den betroffenen Arm wird dadurch ein deutliches Mehr an Bewegungen „induziert“ (hervorgerufen). So entsteht eine Alltagssituation, in der der betroffene Arm massiv trainiert und eingesetzt wird. Dadurch kann das erlernte Verhalten des Nichtgebrauchs wieder rückgängig gemacht werden. Dies konnte in vielen Studien nachgewiesen werden.

Für die Bewegungsinduktionstherapie oder auch Therapie des forcierten Gebrauches („forced use“) ist die Wirksamkeit sehr gut belegt, wenn Patienten zumindest eine teilweise erhaltene Handfunktion haben und gleichzeitig den Arm im Alltag nicht sehr stark einsetzen (Sirtori et al. 2009). Das trifft sowohl früh nach einem Schlaganfall als auch in der späten Phase (nach mehr als einem Jahr nach dem Schlaganfall) zu (Wolf et al. 2006). Sowohl die ursprüngliche Form der Therapie (6 Stunden aktive Therapie pro Tag mit einem Therapeuten und zusätzlich Immobilisierung des betroffenen Armes für 90 % der Wachzeit) als auch eine modifizierte weniger intensive Form (z. B. mit 2 Stunden Therapie pro Tag und 5–6-stündiger Immobilisation des nicht betroffenen Armes) können die Armfunktionen und den Gebrauch des Armes im Alltag fördern. Die intensive Form wird typischerweise für 2 Wochen durchgeführt, die weniger intensive Form für bis zu 10 Wochen. Diese modifizierte, weniger intensive Form ist leichter umsetzbar und kann parallel zu anderen Therapieangeboten durchgeführt werden. Berücksichtigt werden sollten jedoch Sicherheitsaspekte (ein genügendes Gleichgewicht muss vorhanden sein). Wenn eine Bewegungsinduktionstherapie angeboten werden kann und der Patient die Voraussetzungen erfüllt, dann soll diese Behandlungsmethode angewendet werden.

Bilaterales Training

Unter bilateralem Training versteht man, dass mit beiden Armen (bilateral) insbesondere gleichzeitig symmetrische Bewegungen bei der Therapie ausgeführt werden. Eine Überlegenheit gegenüber anderen Therapieformen fand sich in einer gemeinsamen Bewertung 18 randomisierter kontrollierter Studien nicht (Coupar et al. 2010). Eine auf Funktions- oder Aktivitätsverbesserung zielende Armrehabilitation soll aktives Trainieren beinhalten, das auch mit bilateralen Übungen gestaltet werden kann.

Schädigungsorientiertes Training („impairment oriented training“)

Ziel der Armrehabilitation nach Schlaganfall ist es, die Arm­aktivität im Alltag wieder zu fördern. Armaktivitäten sind funktionelle Bewegungen, wie z. B. gezieltes Greifen, Benutzen von Werkzeugen und Haushaltsgegenständen oder Schreiben. Eine Schädigung beschreibt, warum der Arm im Alltag nicht mehr so gut einsetzbar ist, also z. B. eine Lähmung oder eine Gefühlsstörung. Das schädigungsorientierte Training möchte die Ursachen für Alltagsbehinderungen des Armes gezielt beheben und die ursprüngliche Funktion des Armes wiederherstellen. Das schädigungsorientierte Training bietet 2 Therapieverfahren: das Arm-Fähigkeits-Training (AFT) für Patienten mit leichter Lähmung (Parese) und das Arm-Basis-Training (ABT) für Patienten mit schwerer Parese.

Arm-Basis-Training: Beim Arm-Basis-Training für Patienten mit schweren Lähmungen werden alle Bewegungsmöglichkeiten des Armes (Bewegungen in der Schulter, im Ellenbogen, im Handgelenk und in den Fingern) einzeln und systematisch wiederholend beübt. Damit soll die Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Abschnitten des Armes wiederhergestellt werden.

Arm-Fähigkeits-Training: Das Arm-Fähigkeits-Training für Patienten mit leichter Armparese möchte die verschiedenen Armfähigkeiten, wie die gezielte Bewegung des Armes, die Fähigkeit, die Hand ruhig halten zu können, die Geschicklichkeit mit den Fingern etc., durch Training verbessern und damit die Geschicklichkeit im Alltag fördern. Verschiedene Formen von „Geschicklichkeit“ werden hier also gezielt verbessert.

Arm-Basis-Training und Arm-Fähigkeits-Training haben sich als wirksam bzw. wirksamer im Vergleich zu traditioneller Ergo- bzw. Physiotherapie erwiesen (Platz et al. 2009).

Aufgabenorientiertes Training

Beim aufgabenspezifischen Training werden Bewegungsaufgaben, die im Alltag auch vorkommen, geübt, mit dem Ziel, die funktionellen Fähigkeiten zu verbessern. Eine Idee beim aufgabenorientierten Training ist es, dass durch die Übungssituation mit Objekten, die mit dem Alltag Ähnlichkeiten hat, das Gehirn besonders stimuliert wird. Das Besondere ist hier, dass in der Therapiesituation immer ein Bezug zu Alltagssituationen und -objekten genutzt wird. In einer systematischen Übersichtsarbeit (Cochrane Review) und Metaanalyse über 8 randomisierten, kontrollierten Studien wurde jedoch gefunden, dass ein aufgabenspezifisches Training keinen sicher nachweislichen Effekt auf die Wiederherstellung der Arm- oder Handfunktion hat (French et al. 2010). Das aufgabenorientierte Training ist daher eine Therapieoption. Eine differenzielle Empfehlung kann jedoch nicht gegeben werden.

Spiegeltherapie

Eine andere Form, Hirnareale anzuregen, die für die Bewegung des gelähmten Armes zuständig sind, ist die sogenannte Spiegeltherapie. Der Patient sitzt an einem Tisch. Er legt beide Arme rechts und links von einem Spiegel auf den Tisch. Die Spiegelfläche ist dem gesunden Arm zugewandt. Der Patient kann also Bewegungen mit der gesunden Hand im Spiegel sehen. Dabei entsteht der Eindruck, die Bewegungen würden mit der kranken Hand ausgeführt.

Wenn Spiegeltherapie täglich für eine halbe Stunde über mehrere Wochen durchgeführt wird, kann dies die Erholung des betroffenen Armes insbesondere bei distaler Plegie fördern (Dohle et al. 2009) und Schmerzen im Rahmen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) mindern (Cacchio et al. 2009). Eine zur üblichen Therapie zusätzliche Spiegeltherapie sollte bei Schlaganfallpatienten durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der motorischen Funktionen oder eine Schmerzreduktion (CPRS) angestrebt wird.

Mentales Training (Vorstellung von Bewegungen)

Ähnlich wie bei der Spiegeltherapie, bei der der Patient scheinbar die gelähmte Hand sich bewegen sieht (im Spiegel), gibt es auch die Möglichkeit, dass wir uns die Bewegung des gelähmten Armes vor unserem geistigen Auge vorstellen. Beispielsweise können Patienten sich vorstellen, wie sie den gelähmten Arm bei Alltagsverrichtungen benutzen. Auch das kann die motorische Erholung fördern (Page et al. 2005).

Zusätzlich zur sonstigen motorischen Therapie sollte ein über mehrere Wochen durchgeführtes tägliches mentales Training für 10–30 Minuten mit vorgestelltem Gebrauch des betroffenen Armes im Alltag bei Patienten mit vorhandener Restfunktion der Hand erwogen werden, wenn eine Verbesserung der Armfunktion angestrebt wird.

Teilhabe-orientierte ­Rehabilitation

Die Rehabilitation von sensomotorischen Störungen soll zur optimalen Reintegration in häusliches, soziales und berufliches Leben beitragen (SGB IX). Die Teilhabe an diesen Lebensbereichen wird nicht allein durch die motorische Leistungsfähigkeit beeinflusst, denn Körperfunktionen und -Strukturen, Aktivitäten und Partizipation, Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren stehen in dynamischer Wechselwirkung. Deshalb sind in der motorischen Rehabilitation folgende Empfehlungen zu berücksichtigen:

Assessment und Evaluation: Die Patienten sollten direkt bei der Durchführung von Alltagsaktivitäten beobachtet und daraus Rückschlüsse gezogen werden, welche motorischen und mentalen Fertigkeiten im Alltag besonders beeinträchtigt sind. Das individuelle Übungsprogramm sollte dann gezielt auf diese Fertigkeiten zugeschnitten werden, etwa mithilfe des AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) (George 2006).

Zielsetzung: Therapieziele sollten nicht nur auf Funktions- und Aktivitätenebene beschrieben werden, sondern immer auch auf Teilhabe-Ebene in Form konkreter Alltagsanforderungen, die der Patient in seiner Umwelt (zuhause) bewältigen muss. Geeignet für eine interdisziplinäre Zielformulierung auf allen Ebenen ist die ICF (WHO 2005). Die Alltagsziele sollten gemeinsam mit den Patienten vereinbart werden und aus deren Sicht bedeutsam sein. Sie sollten die Bedingungen zuhause berücksichtigen und regelmäßig selbst evaluiert werden. Zur Formulierung und Evaluation von Alltagszielen ist beispielsweise das COPM (Canadian Occupational Performance Measure) geeignet.

Therapiemethoden: Bei Zielen in Bezug auf die Verbesserung von Aktivitäten des täglichen Lebens („activities of daily living“, ADL) soll den Patienten zusätzlich zu motorischen Trainings auch ADL-bezogene Ergotherapie angeboten werden (Steultjens et al. 2003, Legg et al. 2007). Allerdings ist noch weitere Forschung in Bezug auf die Frage nötig, welche Maßnahmen und Strategien bei welcher Symptomatik am effektivsten sind. Ergo- und Physiotherapeuten sollten bei Menschen mit Schlaganfall in gleichen Anteilen zum Einsatz kommen, eng zusammenarbeiten und ihre Therapiemaßnahmen auf Alltagsziele ausrichten. Dies erbrachte in einer aktuellen randomisiert kontrollierten Studie signifikant bessere Fortschritte unter anderem beim Gehen und beim Positionswechsel als die (funktionsorientierte) Physiotherapie alleine (Landi et al. 2006). Zur Verbesserung der Mobilität im außerhäuslichen Alltag ist ergotherapeutisches Verkehrstraining zu empfehlen. Nur ein Teil der Patienten, die gehfähig sind, verlassen auch tatsächlich das Haus bzw. können auch komplexe Alltagsaktivitäten wie Einkaufen selbständig meistern. Eine besondere Hemmschwelle für die außerhäusliche Mobilität scheinen zudem Schwierigkeiten bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel zu sein (Logan et al. 2004a, Lord et al. 2004). Das Verkehrstraining kann die Mobilität außer Haus wirksam und dauerhaft verbessern, wenn es mehrere Therapieeinheiten umfasst (Logan et al. 2004b). Große Ähnlichkeit zum ergotherapeutischen Verkehrstraining hat die interdisziplinäre alltagsorientierte Therapie (AOT), deren Wirksamkeit allerdings bisher erst in einer kleinen Studie ohne Kontrollgruppe demonstriert wurde (Götze et al. 2005).

Einbezug von Angehörigen: Angehörige von Patienten, bei denen zu erwarten ist, dass sie nach dem Klinikaufenthalt zuhause auf Hilfe angewiesen bleiben, sollten in mehreren Therapieeinheiten intensiv geschult werden (Unterstützung der Patienten bei Transfers, beim Gehen und bei weiteren Aktivitäten des täglichen Lebens). Dies hat signifikante Auswirkungen auf die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen sowie auf die Folgekosten bei der häuslichen Versorgung von Schlaganfallpatienten (Kalra et al. 2004, Patel et al. 2004).

Rehabilitation der Gehfähigkeit

Gehfähige Patienten

Die folgenden Trainings- und Behandlungsmaßnahmen sind überlegen wirksam (van Peppen et al. 2007) und werden für die Rehabilitation bereits gehfähiger Patienten (d.h. gehfähig zumindest mit Stand-by) empfohlen:

Die positive Wirkung eines funktionellen Krafttrainings wurde auch in einem Review von Pak u. Patten (2008) bestätigt. Hervorgehoben wurde bei dieser Studie insbesondere, dass Widerstandstraining zu einer Verbesserung der Ganggeschwindigkeit führt, ohne dass es zu einer Steigerung der Spastik kommt.

Zur weiteren Förderung der Gangrehabilitation ist ein früher Einsatz von Hilfsmitteln wie Stock oder Sprunggelenksorthesen sinnvoll, denn sie verbessern die Gleichgewichtsleistung und vermindern dadurch die Sturzhäufigkeit der Patienten (Cakar et al. 2010). Der Einsatz von Sprunggelenksorthesen ist auch im chronischen Stadium sinnvoll und wird von den Patienten gut toleriert (Hung et al. 2011).

Zwischen Sprunggelenksorthesen und funktioneller Elektrostimulation des N. peronaeus zeigten sich bei außerhäuslich gehfähigen Patienten in den funktionellen Parametern (Ganggeschwindigkeit, Schrittzahl) keine Unterschiede. Hingegen waren die Patienten bezüglich Anstrengung, Gangstabilität, Gangqualität, Komfort und äußerer Erscheinung mit der Elektrostimulation zufriedener (van Swigchem et al. 2011) als mit Orthesen.

Nicht gehfähige Patienten

Diese Patienten sollten möglichst früh mobilisiert werden und das Bett verlassen. In einer kontrollierten Phase-II-Studie erreichten nicht gehfähige Schlaganfallpatienten, die innerhalb von 24 Stunden mobilisiert wurden, doppelt so schnell wieder eine unabhängige Gehfähigkeit wie konventionell behandelte Patienten (Cumming et al. 2011).

Zudem gilt das aufgabenspezifische repetitive Konzept auch im Fall des nicht gehfähigen Patienten. Die Laufbandtherapie (mit/ohne Gewichtsentlastung) zeigte sich im mittel- und langfristigen Verlauf im Vergleich zum Üben des Gehens auf dem Boden in Bezug auf Ganggeschwindigkeit, Ausdauer oder außerhäusliche Gehfähigkeit als nicht überlegen (Moseley et al. 2005, Franceschini et al. 2009). Der Arbeitseinsatz für die Therapeuten, um die paretischen Füße zu setzen oder das Gewicht zu verlagern, ist limitierend. Gangmaschinen, sei es nach dem Exoskeleton- oder Endeffektorprinzip, sind daher eine Alternative, um den Arbeitseinsatz der Therapeuten zu reduzieren. Für die Gesamtheit der in Studien untersuchten Geräte kamen Metaanalysen (Mehrholz et al. 2007, Hesse et al. 2008) zum Ergebnis, dass der Einsatz eines elektromechanischen Gangtrainers in Kombination mit Physiotherapie einer alleinigen Physiotherapie hinsichtlich der Wiederherstellung der Gehfähigkeit gehunfähiger Patienten in der Akutphase überlegen war. Diese Aussage bezog sich auf alle in Studien untersuchten Geräte, ein „Head-to-Head“-Vergleich der verschiedene Geräte erfolgte bis dato nicht. Mithilfe der Geräte können die Patienten aufgrund der geringeren Belastung für die Therapeuten eine höhere Anzahl (mehrere Hundert) an Gangzyklen in einer Einheit üben, sodass die Anzahl der Repetitionen des Gangzyklus zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit entscheidend ist (Freivogel et al. 2009). Für bereits gehfähige Patienten erweisen sich die Geräte dagegen als nicht überlegen (Hidler et al. 2009).

Pharmakotherapie in der ­motorischen Rehabilitation

Die dynamischen Prozesse, die an den Plastizitätsvorgängen während der motorischen Funktionserholung beteiligt sind und verschiedene Neurotransmittersysteme einbeziehen, können vor allem über involvierte Rezeptoren medikamentös beeinflusst werden. Die am besten untersuchten Formen der synaptischen Plastizität sind die Langzeit-Potenzierung (LTP) und Langzeit-Depression (LTD), die entweder eine Stärkung oder Schwächung erregender oder auch hemmender Synapsen bewirken. Am Motorkortex entsteht LTP vor allem durch assoziierte, konvergierende Impulse. Da LTP sehr wahrscheinlich motorisches Lernen beeinflusst, sind vor allem LTP modulierende Bedingungen von besonderem Interesse. Viele der bekannten zerebralen Transmittersysteme können tatsächlich LTP beeinflussen. Tierexperimentelle Erkenntnisse der pharmakologischen Beeinflussung der funktionellen Reorganisation konnten bisher allerdings nur teilweise in Untersuchungen an gesunden Probanden und in ganz wenigen Studien an Patienten mit Schlaganfall reproduziert werden. Um den günstigen Einfluss eines Pharmakons auf die motorische Funktionserholung tatsächlich zu erzielen, muss insbesondere im Hinblick auf die geforderte Assoziation oder Konvergenz von Reizen eine ausreichende motorische Aktivität, z. B. intensive Physio- und Ergotherapie, stattfinden.

Amphetamine

Im Tiermodell kann durch Gabe von Amphetaminen eine motorische Funktionserholung induziert werden. Auch in ersten kleineren klinischen Studien gab es vielversprechende Ergebnisse. In größeren Untersuchungen mit adäquater Patientenzahl konnten diese Ergebnisse nur teilweise reproduziert werden. In einer aktualisierten systematischen Cochrane-Übersichtsarbeit wurden 10 Studien eingeschlossen, mit unterschiedlichen Ergebnissen (Martinsson et al. 2007). Immerhin zeigte sich mit Amphetaminen in 6 Studien eine Wirksamkeit auf motorische Funktion und Sprache. Wesentliche Einschränkung des Einsatzes dieser Substanzen sind jedoch potenziell schwere Nebenwirkungen durch Erhöhung des Blutdrucks und der Pulsrate, sodass insgesamt ein breiter klinischer Einsatz nicht zu empfehlen ist.

Fluoxetin, L-Dopa

Eine Alternative zur Anwendung von Amphetaminpräparaten ist möglicherweise die Gabe von Fluoxetin oder von L-Dopa. Mit Fluoxetin konnten in offenen Studien und Fallserien bei Schlaganfallpatienten im chronischen Stadium Verbesserungen gezeigt werden. In einer multizentrischen, doppelt verblindeten Studie an 118 Patienten kam es in der Gruppe mit Einnahme von Fluoxetin verglichen mit Placebo in den ersten 3 Monaten neben einer signifikanten Besserung der Funktion der oberen Extremität auch zu einer Vorbeugung der Depression (Chollet et al. 2011). Ob diese Effekte über längere Zeit anhalten oder nach Absetzen der Medikation erhalten bleiben, ist unbekannt. In einer kleineren placebokontrollierten Doppelblindstudie an 53 Patienten erreichten Patienten, die 3 Wochen mit 100 mg/d L-Dopa behandelten wurden, verbesserte Gehfähigkeit und eine bessere motorische Kompetenz des paretischen Armes (Scheidtmann et al. 2001). In nachfolgenden Studien konnte dieser Effekt jedoch nicht bestätigt werden. Eine allgemeine Empfehlung kann aufgrund dieser Daten noch nicht ausgesprochen werden. Weitere Studien zu dopaminergen und serotoninergen Substanzen erscheinen sinnvoll, insbesondere weil deren Verträglichkeit besser ist als bei Amphetaminen. Geringe Effekte vornehmlich in Studien an Patienten mit Schlaganfall im chronischen Stadium konnten mit Substanzen wie Citalopram und Reboxetin nachgewiesen werden. Cholinerg wirksamen Substanzen (z. B. Donezepil) wird ebenfalls das Potenzial zur positiven Beeinflussung von Regenerationsprozessen zugeschrieben; hierzu gibt es jedoch nur einzelne Fallberichte.

Weitere mögliche Implikationen aus Tierversuchen für die Pharmakotherapie

Mit Substanzen, von denen tierexperimentell bekannt ist, dass sie Plastizitätsvorgänge hemmen, wurden aus plausiblen Gründen keine Studien an Patienten durchgeführt. Dennoch können der Literatur zufolge folgende Faustregeln vorgeschlagen werden:

Akupunktur

Akupunktur wurde immer wieder als zusätzliches therapeutisches Verfahren in der motorischen Rehabilitation diskutiert. Es besteht derzeit allerdings kein ausreichender Nachweis für eine Wirksamkeit von Akupunktur in der motorischen Schlaganfallrehabilitation. Eine Metaanalyse der bis 1999 publizierten Studien berichtete, dass 6 Studien einen positiven Effekt gezeigt hatten, 3 Studien – darunter die 2 methodisch besten – hingegen keinen Effekt nachweisen konnten (Park et al. 2001). Auch eine umfangreiche aktuelle schwedische Studie konnte keine Akupunktur-assoziierten Funktionsbesserungen feststellen (Johansson et al. 2001). Zu dem gleichen negativen Ergebnis kommt auch die Metaanalyse der Cochrane-Arbeitsgruppe (Wu et al. 2006).

Sport- und Bewegungs­therapie in der Rehabilitation von ­sensomotorischen Störungen

Bewegungstherapie umfasst Verfahren, die körperliche Bewegung als Intervention einsetzen (Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie/Krankengymnastik, Elemente der Ergotherapie) mit dem Ziel, im Sinne der ICF die physische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit wiederherzustellen oder zu verbessern (Funktionen), zu körperlich aktiven Lebensstilen hinzuführen sowie zur Beibehaltung und Wiederaufnahme von Berufstätigkeit, Alltagsaktivitäten und sozialen Aktivitäten beizutragen (Aktivitäten, Teilhabe) (Arbeitsgruppe Bewegungstherapie 2009). Als integraler indikationsunabhängiger Therapiebestandteil umfasst sie ein Volumen von fast 60 % aller Therapiemaßnahmen in der stationären Rehabilitation (Brüggemann u. Sewöster 2010).

Herz-Kreislauf-Training nach Schlaganfall

Es existiert derzeit ausreichend Evidenz, dass kardiorespiratorisches Training nach Schlaganfall die Gehfunktion verbessern kann. Ein aktualisiertes Cochrane Review, das 24 Studien mit insgesamt 1147 Patienten einschloss, zeigte, dass kardiorespiratorisches Training signifikant die Gehfähigkeit, die Gehstrecke und die Gehgeschwindigkeit von Patienten nach Schlaganfall verbessern kann (Saunders et al. 2009). Langzeittrainingseffekte sind derzeit ebenso wie die Wirkung auf Überleben und Verbesserung von Alltagsaktivitäten jedoch noch nicht abschätzbar.

Krafttraining nach Schlaganfall

 Es existiert derzeit moderate Evidenz, dass Krafttraining nach Schlaganfall die Kraft- und Alltagsfunktionen ohne Steigerung der Spastik verbessern kann. Dies konnte in einem systematischen Review gezeigt werden, das 15 Studien mit insgesamt 779 Patienten einschloss (Ada et al. 2006). Langzeittrainingseffekte sowie Effekte unterschiedlicher Krafttrainingsarten sind derzeit noch nicht abschätzbar.

Herz-Kreislauf-Training bei Multipler Sklerose

Aufgrund der geringen Anzahl von Studien und vorherrschender methodischer Mängel liegt noch keine Metaanalyse zu Kraft- oder Ausdauertraining bei MS vor. In Übersichtsarbeiten (Rietberg et al. 2004, Dalgas et al. 2007, Asano et al. 2009) werden durchgängig positive Wirkungen eines Ausdauertrainings auf aerobe Kapazität (VO2max) gezeigt, in einigen Studien auch auf Lungenfunktion, Fatigue, Lebensqualität, Depression und Mobilität. Die Trainingsparameter sind meist unzureichend beschrieben, Dosis-Wirkungs-Analysen liegen nicht vor. Daher kann keine optimale Dosis empfohlen, sondern nur versucht werden, bisher wirksame Interventionen zu charakterisieren. Dies trifft auch auf Studien zum Krafttraining bei MS zu. Bei Patienten mit EDSS ≤ 6,5 hat sich ein Ausdauertraining bei einer Intensität von 50–70 % der VO2max (60–80 % der maximalen Herzfrequenz) und 10–40 Minuten Dauer bei einer Trainingshäufigkeit von 2–3 Einheiten pro Woche über mindestens 8 Wochen als wirksam erwiesen.

Krafttraining bei Multipler Sklerose

In Übersichtsarbeiten (s.o.) werden durchgängig positive Effekte von Kräftigungstraining auf die Muskelkraft der oberen und unteren Extremitäten beschrieben; einige, aber nicht alle Studien zeigen zusätzlich Wirkung auf die Mobilität und Fatigue. Bei Patienten mit EDSS ≤ 6,5 hat sich ein Krafttraining mit 8–15 Wiederholungen bei 1–3 Sätzen, moderater Intensität (Borg RPE 11–14) und 2–3 Trainingseinheiten pro Woche als wirksam erwiesen.

Versorgungskoordination

Die Versorgungskoordination wird ausführlich in der S1-Leitlinie „Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation“ behandelt.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Christian Dettmers, Kliniken Schmieder, Eichhornstraße 68, Konstanz
Gabriele Eckhardt, ZVK, Zentralverband der Physiotherapeuten, Haan
Susanna Freivogel, Physiotherapie, Neuhausen
Sabine George, Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V., Karlsbad-Ittersbach
Prof. Dr. Stefan Hesse, Medical Park Berlin, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Prof. Dr. Horst Hummelsheim, Neurologisches Rehabilitationszentrum Leipzig
Prof. Dr. Eberhard Koenig Schön Klinik Bad Aibling
Prof. Dr. Joachim Liepert, Kliniken Schmieder Allensbach
Prof. Dr. Jan Merholz, Klinik Bararia GmbH Kreischa
Prof. Dr. René Müri, Abteilung für Kognitive und Restorative Neurologie, Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern
Prof. Dr. Gereon Nelles, Neurologie, St.-Elisabeth-Krankenhaus Köln
Prof. Dr. Klaus Pfeifer, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Prof. Dr. Thomas Platz, BDH-Klinik Greifswald GmbH, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
Dr. Caroline Renner, Neurologisches Rehabilitationszentrum Leipzig
Sybille Roschka, BDH-Klinik Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald
Dr. Simon Steib, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Dr. Alexander Tallner, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Prof. Dr. Bernhard Voller, Universitätsklinik für Neurologie, Wien

Federführend: Prof. Dr. Gereon Nelles, Werthmannstraße 1c, 50935 Köln, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S2k

Finanzierung

Eine Finanzierung durch Dritte erfolgte nicht.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Beteiligte Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation, Zentralverband der Physiotherapeuten, Deutscher Verband der Ergotherapeuten. Die Konsensusbildung erfolgte in einem Delphiverfahren zur S2k-Leitlinie. Alle Autoren haben schriftlich jeder Empfehlung einzeln schriftlich zugestimmt.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012