Kapitel: Rehabilitation

Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall

Entwicklungsstufe: S1
Stand: September 2012
Verlängert: 11. September 2015
Gültig bis: September 2017
AWMF-Registernummer: 030/090
Federführend
Prof. Dr. rer. nat. Wolfram Ziegler, München


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COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Definition und Klassifikation

Definition

Aphasien sind erworbene Sprachstörungen infolge von Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Die Störungen betreffen – wenn auch meist mit unterschiedlicher Gewichtung – alle expressiven und rezeptiven sprachlichen Fähigkeiten, also Sprechen und Schreiben ebenso wie auditives Verstehen und Lesen.

Klassifikation

Die Aphasien werden nach den 4 Standardsyndromen der globalen, Wernicke-, Broca- und amnestischen Aphasie klassifiziert. Daneben gibt es die Nichtstandard-Syndrome der Leitungs- und der transkortikalen Aphasien (Huber et al. 2006).

Klinik

Ätiologie und Lokalisation

Rund 80 % aller Aphasien sind Folge eines Schlaganfalls. Andere Auslöser sind Hirntumoren, Schädel-Hirn-Traumen, entzündliche Erkrankungen des Gehirns, hypoxische Schädigungen oder Hirnabbauprozesse (primär-progrediente Aphasie). Intermittierende oder dauerhafte aphasische Störungen können auch bei einem Anfallsleiden auftreten.

Aphasien werden durch Läsionen einer oder mehrerer Komponenten des Sprachnetzwerks verursacht, das bei mehr als 90 % der Menschen in der linken Großhirnhemisphäre liegt. Sprachrelevante Areale umfassen in erster Linie die perisylvische Kortexregion einschließlich der Inselrinde, vermutlich aber auch subkortikale Strukturen (Basalganglien, Thalamus) der dominanten Hemisphäre (Huber u. Ziegler 2009).

Häufigkeit

Etwa 30 % aller Patienten mit erstmaligem Schlaganfall sind initial aphasisch, mit einer Inzidenzrate von 43 pro 100.000 Einwohner (Engelteret al. 2006). In einer retro­spektiven Untersuchung von mehr als 6.000 Patienten mit erstmaligem Infarkt waren 26 % initial aphasisch (Croquelois u. Bogousslavsky 2011). Die Prävalenz zerebrovaskulär bedingter Aphasien in Deutschland wird auf ca. 70.000 geschätzt, die jährliche Inzidenz neu auftretender behandlungsbedürftiger Aphasien nach Schlaganfall auf rund 25.000 (Huber et al. 2006).

Verlauf und Prognose

Unter den initial aphasischen Patienten haben 44 % der nach 6 Monaten noch Überlebenden keine Aphasie mehr (Pedersenet al. 1995). Bei etwa einem Drittel der Patienten mit anfänglicher Aphasie normalisieren sich die Sprachfunktionen in den ersten 4 Wochen weitgehend, danach flacht die Kurve der Spontanrückbildung zunehmend ab (Willmes u. Poeck 1984, Laska et al. 2001). In einer englischen Kohortenstudie an unausgewählten konsekutiven Schlaganfallpatienten litten ein Jahr nach Entlassung noch 19 % unter Kommunikationsstörungen (Dijkerman et al. 1996).

Zu den wichtigsten Prädiktoren für eine Besserung der aphasischen Symptomatik zählt der anfängliche Schweregrad der Aphasie. Patienten mit initial nur leichten Sprachdefiziten haben eine gute Chance auf vollständige Erholung (Laska et al. 2001), jedoch ist auch bei anfänglich schweren Aphasien ein günstiger Verlauf möglich (Lazaret al. 2008, Lazar et al. 2010). Für die Vorhersage des therapeutischen Potenzials aphasischer Patienten spielen neben linguistischen Faktoren auch andere kognitive Leistungen eine Rolle (Goldenberget al. 1994, Breitensteinet al. 2009, Lambon Ralphet al. 2010). Das Bildungsniveau hat keinen Einfluss auf das Verbesserungspotenzial (Connor et al. 2001).

Weitere Prädiktoren lassen sich mit bildgebenden Verfahren unmittelbar nach Schlaganfall gewinnen. Ischämisch bedingte Läsionen im Versorgungsgebiet der linken mittleren Hirnarterie, die ein Volumen von 100 cm3 überschreiten, gelten als negativer prognostischer Parameter (Heiss et al. 1993). Funktionelle Aktivierungsmuster 2 Wochen nach Schlaganfall ergaben (unter Einbeziehung des individuellen Alters und des sprachlichen Leistungsniveaus in der subakuten Phase) eine zu 86 % korrekte Vorhersage der sprachlichen Leistungen nach 6 Monaten Krankheitsdauer (Sauret al. 2010).

Das Lernpotenzial chronisch aphasischer Patienten hängt unter anderem von der Integrität des Hippokampus der sprachdominanten Hemisphäre und seiner umgebenden Marklagerstrukturen ab (Meinzeret al. 2010; vgl. auch Goldenberg u. Spatt 1994). Richter et al. (2008) fanden bei Patienten mit chronischen Aphasien hohe Korrelationen zwischen Aktivierungen des rechten inferior-frontalen Gyrus und der rechten Inselrinde bei sprachlichen Aufgaben und dem Erfolg einer anschließenden zweiwöchigen Sprachtherapie.

Diagnostik

Die Bestimmung des Schweregrads in der Akutphase nach Schlaganfall hat einen großen Anteil in der Abschätzung der Prognose (s.o.). Anhaltspunkte dafür liefern der Token-Test (Huberet al. 1983) und der Aachener Aphasie-Bedside-Test (AABT) (Biniek 1993).

In der postakuten Phase können psychometrisch abgesicherte Aussagen zum Schweregrad der Störung in den verschiedenen sprachlichen Modalitäten durch den Aachener Aphasie-Test (AAT) ermittelt werden (Huber et al. 1983). In einem weiteren Schritt können durch modellorientierte Untersuchungsverfahren die der Aphasie zugrunde liegenden linguistischen Defizite und die erhaltenen Kompensationspotenziale analysiert werden (De Bleseret al. 2004).

Die Auswirkungen einer Aphasie auf die expressiven Kommunikationsfähigkeiten eines Patienten können mit dem Amsterdam-Nijmegen-Everyday-Language-Test (ANELT) orientierend geprüft werden (Blomert u. Buslach 1994, Blomert et al. 1995). Eine Publikation zur Normierung der deutschsprachigen Version dieses Tests ist derzeit in Vorbereitung.

Therapie

Reorganisationsmechanismen

Der Reorganisationsprozess bei Aphasie nach Schlaganfall schließt neuronale Netzwerke beider Hemisphären ein. Therapeutisch induzierte Leistungsverbesserungen korrelierten in einigen Bildgebungsstudien mit zunehmender Aktivierung periläsioneller Sprachareale und extrasylvischer Areale der dominanten Hemisphäre (z. B. Legeret al. 2002, Meinzer u. Breitenstein 2008, Fridriksson 2010). Dieser Mechanismus scheint vor allem für Patienten mit leichten Aphasien nach umschriebenen Läsionen und in einer relativ späten Erholungsphase eine Rolle zu spielen. Homologe rechtshemisphärische Areale scheinen dagegen für die Erholung vor allem von Patienten mit schweren Aphasien bei ausgedehnten Läsionen und in einer früheren postakuten Phase bedeutsam zu sein (z. B. Crinion u. Price 2005, Winhuisenet al. 2005, Karbeet al. 1998, Richter et al. 2008). Vermehrte rechtshemisphärische Hirnaktivierung bei Aphasie nach Schlaganfall wird von einigen Autoren aber auch als Zeichen einer maladaptiven transkallosalen Disinhibition interpretiert und eher mit einer Minderung der Restitution sprachlicher Fähigkeiten als mit einer Funktionserholung in Verbindung gebracht (Naeseret al. 2005, Crinion u. Price 2005, Weiduschat et al. 2011; siehe aber Raboyeauet al. 2008).

In einer Verlaufsstudie innerhalb des ersten Jahres nach einem Schlaganfall konnten mit fMRT-Bildgebung
3 Phasen der Reorganisation unterschieden werden:

Die Bildgebungsstudien zu den neuronalen Korrelaten sprachlicher Restitution wurden in mehreren Übersichtsarbeiten zusammengefasst (Rijntjes 2006, Crosson et al. 2007, Meinzer u. Breitenstein 2008, Lazar u. Antoniello 2008, Raymer et al. 2008).

Wirksamkeitsstudien

Sprachtherapie

Allgemeine Effektivitätsnachweise. Die Speech Pathology Database for Brain Impairment Treatment Efficacy (SpeechBITE; www.speechbite.com) listet für den Zeitraum bis einschließlich 2010 insgesamt 20 randomisierte Kontrollgruppenstudien (ohne die Studien, in denen pharmakologische oder stimulierende Verfahren untersucht wurden). Die Qualität dieser Studien wurde nach dem PEDro-System bewertet (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), das auf 10 Qualitätskriterien (darunter die 9 Items der Delphi-Kriteriumsliste) beruht (Togher et al. 2009). Dabei erreichten 10/20 Studien mindestens 5/10 Punkte (Mittelwert 4,6). In der gleichen Datenbank sind 19 nicht randomisierte Kontrollgruppenstudien (mittlerer PEDro-Score = 2,4) sowie 62 klinische Gruppenstudien und mehr als 240 Einzelfallstudien dokumentiert. Eine 2007 durchgeführte Metaanalyse dieser Datenbasis kam zu dem Ergebnis einer mittleren Qualität der Methodologie von klinischen Studien zur Aphasietherapie, vergleichbar mit der Qualität der Therapiestudien auf anderen Feldern der neurologischen Rehabilitation (Togheret al. 2009).

Eine 2009 von der Cochrane Collaboration recherchierte Metaanalyse von 30 randomisierten Kontrollgruppenstudien (n = 1840 Fälle) ergab Hinweise auf die Wirksamkeit der Aphasietherapie (Kellyet al. 2010). Die Cochrane-Studie berichtet ferner über konsistente Evidenz für eine Überlegenheit „intensiver“ gegenüber „konventioneller“ Sprachtherapie. Ein Vergleich zwischen Studien, in denen Sprachtherapie von „trainierten und supervidierten Freiwilligen“ vs. von professionellen Sprachtherapeuten angeboten wurde, ergab nach dieser Metaanalyse keine Unterschiede, wobei es sich in den dabei berücksichtigten Studien allerdings um solche mit niederfrequenter Therapie handelte (Kelly et al. 2010).

In mehreren kontrollierten klinischen Studien mit größeren Fallzahlen konnte die Effektivität der Aphasietherapie statistisch gegenüber Spontanremission oder gegenüber unspezifischen Interventionsmaßnahmen abgesichert werden (Hagen 1973, Wertz et al. 1986, Poecket al. 1989). In einer multizentrischen Untersuchung von 130 Patienten, die Sprachtherapie erhalten hatten, wurden bei ca. 60 % auch nach mehr als einem Jahr noch Verbesserungen festgestellt (Holland et al. 1996). Dem stehen allerdings auch Studien gegenüber, die keinen signifikanten Wirksamkeitsnachweis für die Aphasietherapie erbrachten (vgl. Salter et al. 2010; zur Diskussion siehe Wallesch u. Johannsen-Horbach 2010).

Effektivität spezifischer Therapieansätze. In einigen randomisierten Kontrollgruppenstudien mit kleineren Fallzahlen wurde die Wirksamkeit der Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) nachgewiesen, eines Verfahrens, das auf hoher Therapieintensität und einer forcierten Beschränkung der Patienten auf mündlich-verbale Ausdrucksmittel beruht (Pulvermülleret al. 2001, Meinzeret al. 2005). Metaanalysen von Cherneyet al. (2008) und von Balardin u. Miotto (2009) bescheinigen dem Verfahren mittlere Evidenz. Der Effekt der CIAT beruht vermutlich weniger auf der spezifischen therapeutischen Vorgehensweise als vielmehr auf der hohen Therapieintensität (Maher et al. 2006, Barthel et al. 2008).

In 2 randomisierten Kontrollgruppenstudien wurden verschiedene spezifische Therapieansätze in ihrer Wirksamkeit systematisch verglichen. Doesborghet al. (2004) verglichen einen semantischen mit einem phonologischen Therapieansatz 3–5 Monate post-onset (40–60 Stunden Einzeltherapie, 1,5–3 Stunden pro Woche). Der Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) zeigte keine unterschiedlichen Effekte für die beiden Behandlungsansätze. Dagegen zeigten Tests der semantischen und phonologischen Verarbeitungsleistungen jeweils spezifische Effekte der semantischen bzw. phonologischen Interventionsmethode.

De Jong-Hagelstein et al. (2011) verglichen in der Subakutphase einen sprachsystematischen (semantische und/oder phonologische Therapie) mit einem kommunikativen Behandlungsansatz. Die Behandlungsintensität betrug mindestens 2 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 6 Monaten. Ein Gruppenvergleich nach 3 und nach 6 Monaten mit dem Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) ergab keine Unterschiede zwischen den beiden Interventionen. Bei einer Prüfung semantischer und phonologischer Verarbeitungsleistungen zeigte die sprachsystematisch behandelte Gruppe signifikant stärkere Effekte als die kommunikativ behandelte, was auf spezifische Wirksamkeitsmechanismen hinweist.

Zur Therapie der Sprechapraxie, eines häufigen sprechmotorischen Begleitsymptoms aphasischer Störungen, liegen Leitlinienempfehlungen (Wambaughet al. 2006) und systematische Übersichtsarbeiten vor (z. B. Ziegler et al. 2010).

Evidenz für differenzialtherapeutische Effekte lässt sich auch aus verschiedenen nicht randomisierten kontrollierten Studien ableiten (z. B. Springer et al. 2000, Carlomagno et al. 2001). Ein Schwerpunkt jüngerer klinischer Studien liegt auf der Behandlung von Wortabruf­störungen (z. B. Bestet al. 2008, Meinzer et al. 2010, Meinzeret al. 2011, zu einer Metaanalyse vgl. Wisenburn u. Mahoney 2009). In Übersichtsarbeiten wurde aus diesen Studien wiederholt ein positiver Wirksamkeitsnachweis für die Aphasietherapie auch in der chronischen Phase abgeleitet (Hollandet al. 1996, Robey 1998, Cicerone et al. 2000). Sie gelten darüber hinaus als Begründung für die weitere Planung von Proof-of-Principle-Studien für spezifische Behandlungsverfahren in der Aphasietherapie (Wallesch u. Johannsen-Horbach 2010).

Gruppentherapie. Positive Effekte auf Kommunikationsfähigkeit und Befindlichkeit wurden für Sprachtherapien im Gruppen-Setting beschrieben (Wertz 1981, Elman u. Bernstein-Ellis 1999, Rosset al. 2006, Simmons-Mackie u. Damico 2009).

Computergestützte Therapie. Computergestützte Methoden der Übungsbehandlung leisten einen wirksamen Beitrag zur Erhöhung der Übungsfrequenz (z. B. Meinzer et al. 2010, Leemann et al. 2011). Systematische vergleichende Therapiestudien zu den Vorteilen solcher Anwendungen liegen allerdings nicht vor. Elektronische Therapiehilfen und computergestützte Therapieprogramme können auch in der häuslichen Selbsttherapie eingesetzt werden (Schroeder et al. 2007). Nobis-Bosch et al. (2011) wiesen in einer randomisierten Cross-over-Studie nach, dass sich durch Verwendung einer elektronischen Lernhilfe im supervidierten häuslichen Training sowohl linguistische als auch kommunikative Fähigkeiten verbessern.

Aphasietherapie bei bilingualen Patienten. Nach Übersichtsarbeiten von Kohnert (2009) und Faroqi-Shahet al. (2010) weisen die wenigen publizierten Studien (45 Patienten in 14 Studien) auf eine Wirksamkeit der Aphasietherapie in der Zweitsprache und oft auch auf einen Transfer auf die nicht behandelte Sprache hin (vgl. Edmonds u. Kiran 2006).

Faktoren, die die Wirksamkeit der Sprachtherapie beeinflussen. Ein wesentlicher Faktor, der die Wirksamkeit der Sprachtherapie beeinflusst, ist die Therapieintensität. Bhogal et al. (2003) konnten nachweisen, dass diejenigen RCT-Studien, die keinen Wirksamkeitsnachweis erbringen konnten, ausnahmslos durch eine sehr geringe Intensität charakterisiert waren (im Mittel 2 Stunden pro Woche über ca. 23 Wochen), während die Studien mit positivem Wirksamkeitsnachweis eine Therapiefrequenz von durchschnittlich mehr als 8 Stunden pro Woche über 8–12 Wochen aufwiesen. Einen Zusammenhang zwischen Therapiefrequenz und Wirksamkeit zeigten auch Bassoet al. (1979) und Deneset al. (1996). Cherney et al. (2008) leiten aus einer Metaanalyse neuerer Studien mittlere Evidenz für einen Einfluss des Faktors Intensität ab. Allerdings gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die diesen Effekt auf der höchsten Evidenzstufe belegen (vgl. Bakheit et al. 2007, Marshall 2008, Bhogalet al. 2008).

Ein zweiter empirisch untersuchter Einflussfaktor ist der Zeitpunkt, zu dem mit der Therapie begonnen wird. Nach den Ergebnissen einer Metaanalyse von 55 klinischen Studien (Robey 1998) kann mit einer bereits in der Akutphase beginnenden und hinreichend intensiven Therapie der durch Spontanremission erwartbare Effekt nahezu verdoppelt werden, während bei einem späteren Therapiebeginn geringere Zuwächse erzielt werden.

Pharmakologische Therapie

Die Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen bei Aphasie nach Schlaganfall wurde in verschiedenen Übersichtsarbeiten bewertet (Shisleret al. 2000, Klein u. Albert 2004, de Boissezonet al. 2007, Pulvermüller u. Berthier 2008, Greeneret al. 2001).

Piracetam. In einer Cochrane Metaanalyse pharmakologischer Studien (recherchiert 2001) kamen Greener et al. zu dem Schluss, dass Piracetam die Wirksamkeit von Sprachtherapie fördern kann. In einer Doppelblindstudie (Huberet al. 1997) zeigten 24 Patienten mit chronischer Aphasie, die im Rahmen einer 6-wöchigen intensiven Übungsbehandlung Piracetam erhalten hatten (4,8 g/d), deutlichere Verbesserungen als 26 weitere Patienten, die ein vergleichbares Trainingsprogramm unter Placebo absolviert hatten. Dieser Effekt wurde in verschiedenen Kontrollgruppenstudien repliziert (z. B. Kessleret al. 2000, Szelieset al. 2001). Dauerhafte Piracetam-Gaben (4,8 g/d über einen Zeitraum von 6 Monaten) führen ohne adjuvante Sprachtherapie dagegen nicht zu nennenswerten Verbesserungen sprachlicher Leistungen (Güngöret al. 2011).

Donepezil. Eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie an 26 Patienten mit chronischer Aphasie zeigte, dass adjuvante Gaben von Donepezil (10 mg/d über 12 Wochen) die Wirksamkeit einer Standard-Aphasietherapie (durchschnittlich 2 Stunden pro Woche) signifikant erhöht (Berthier et al. 2006). Allerdings kam es bei 6 Patienten der Donepezil-Gruppe während der Aufdosierungsphase zu Nebenwirkungen (Reizbarkeit, Schlafstörungen), und bei 2 der 13 Patienten traten während der Behandlung und nach Absetzen der Medikation wiederholt epileptische Anfälle auf. Nach der Washout-Phase glichen sich die sprachlichen Leistungen der Donepezil-Gruppe an die der Placebogruppe an.

Memantin. In einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie prüften Berthieret al. (2009) die Wirksamkeit einer adjuvanten Memantin-Therapie (20 mg/d, plus „constraint-induced aphasia therapy“, 3 h/d) im Vergleich zur Placebo-Kontrollgruppe sowie zu einer therapiefreien Phase mit Medikation und einer Therapiephase ohne Medikation. Während der kombinierten Medikations-/Therapiephase zeigten die Patienten der Experimentalgruppe (n = 14) signifikant stärkere Therapieeffekte als die Placebogruppe (n = 13). Ein Medikationseffekt zeigte sich auch bereits nach Medikation ohne Sprachtherapie.

Bromocriptin. In 2 randomisierten open-label Studien zur Wirksamkeit einer Bromocriptin-Monotherapie bei Patienten mit unflüssigen Aphasien ergaben sich keine signifikanten sprachlichen Verbesserungen der Verum- im Vergleich zur Placebo-Gruppe (Guptaet al. 1995, Ashtaryet al. 2006). Allerdings scheint Bromocriptin bei Patienten mit antriebsbedingten Redeflussstörungen zu einer Steigerung des Redeflusses beizutragen (z. B. Albertet al. 1988, Raymeret al. 2001).

Levodopa. Eine neuere RCT-Studie untersuchte in der subakuten Phase nach Schlaganfall die Wirksamkeit adjuvanter Gaben von Levodopa (100 mg/d, 30 Minuten vor der Sprachtherapie; 15 ×45 Minuten Therapie über 3 Wochen; Seniowet al. 2009). Die Levodopa-Gruppe (n = 20) zeigte signifikant stärkere Therapieeffekte im Vergleich zu einer Placebogruppe (n = 19), wobei der Medikationseffekt ausschließlich bei den Patienten mit Läsionen frontaler Sprachareale auftrat. Da sich die Levodopa- und die Placebogruppe jedoch in der Ausgangsleistung vor der Behandlung unterschieden, kann ein Einfluss des initialen Schweregrads der Aphasie auf die beobachteten Effekte nicht ausgeschlossen werden.

Leemann et al. (2010) untersuchten in einer doppelt verblindeten, placebokontrollierten Cross-over-Studie die Effekte adjuvanter Gaben von 100 mg/d Levodopa auf die Wirksamkeit eines 2-wöchigen Benenntrainings (5 Stunden pro Woche zusätzlich zu einer 5-stündigen Standardtherapie). Bei einer Stichprobengröße von 12 Patienten, 2–9 Wochen nach Schlaganfall, zeigte sich kein signifikanter Levodopa-Effekt.

Amphetamin. Walker-Batsonet al. (2001) untersuchten die Wirksamkeit einer Gabe von 10 mg Dextro-Amphetamin 30 Minuten vor einer einstündigen Sprachtherapie, bei 10 Behandlungen innerhalb von 5 Wochen. In einer randomisierten Doppelblind- Kontrollgruppenstudie zeigten 12 Patienten, die D-Amphetamin erhalten hatten, signifikant stärkere Verbesserungen als eine Placebo-Kontrollgruppe von 9 Patienten. Diese Veränderungen traten jedoch vornehmlich erst nach Absetzen des D-Amphetamins auf.

Stimulationsstudien

Transkranielle Magnetstimulation (TMS). Erste Versuche mit repetitiver TMS der zum Broca-Areal homologen Region der rechten Hemisphäre (1 Hz, 20 Minuten täglich, 10 Sitzungen in 2 Wochen) ergaben für Patienten mit chronischer Aphasie signifikante und anhaltende Verbesserungen der Benennleistung (Naeser et al. 2005, Martinet al. 2009). Diese Ergebnisse sind wegen der geringen Fallzahl und wegen des Fehlens einer Kontrollintervention (Scheinstimulation) als vorläufig zu werten (vgl. auch Hamilton et al. 2011).

Weiduschatet al. (2011) führten eine randomisierte Kontrollgruppenstudie durch, in der 10 aphasische Patienten in der postakuten Phase nach Schlaganfall unmittelbar vor jeder Therapiesitzung (45 Minuten Sprachtherapie) 1-Hz-repetitive TMS über der zum Broca-Areal homologen Region der rechten Hemisphäre (TMS-Gruppe, n = 6) oder über dem Vertex (Sham-Gruppe, n = 4) erhielten. Die Intervention umfasste 8–10 Sitzungen über einen Zeitraum von 2 Wochen, die Therapeuten waren gegenüber der Stimulation (TMS/Sham) verblindet. Die TMS-Gruppe zeigte im Vergleich zur Sham-Gruppe nach Beendigung der Intervention signifikant stärkere Verbesserungen des AAT-Gesamtscores.

Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS). In einer randomisierten Cross-over-Studie von Bakeret al. (2010) erhielten 10 Patienten mit chronischen Aphasien eine anodale transkranielle Gleichstromstimulation (atDCS) während eines computergestützten Benenntrainings (5 Tage, 20 Minuten täglich). An weiteren 5 Tagen wurde bei sonst gleichen Bedingungen unter Scheinstimulation geübt. Stimuliert wurde über strukturell erhaltenen Kortexarealen der linken Hemisphäre. Unter atDCS-Stimulation wurden signifikant stärkere Übungseffekte erzielt als unter Scheinstimulation, außerdem traten Generalisierungseffekte auf. Der Effekt hielt auch eine Woche nach Therapieende noch an.

In einer randomisierten Doppelblindstudie (Cross-over-Design) verglichen Flöelet al. (2011) die Effekte von anodaler und kathodaler tDCS mit einer Sham-Bedingung. Die Stimulation erfolgte jeweils für 20 Minuten zu Beginn einer einstündigen Benenntherapie über Blöcke von insgesamt jeweils 6 Therapiestunden an 3 Tagen. In dieser Studie wurde über dem rechten temporoparietalen Kortex stimuliert. Die 12 Patienten dieser Studie profitierten signifikant stärker von der anodalen als von der Scheinstimulation. Die Effekte hielten auch 2 Wochen nach Therapieende noch an.

In beiden Studien waren die durch Stimulation erzielten additiven Lernzuwächse relativ gering (im Mittel um ca. 2 korrekt benannte Objekte in 5 × 20 Minuten bzw. 6 × 60 Minuten Trainingszeit), was an einem Deckeneffekt durch die hohe Übungsfrequenz des Benenntrainings liegen könnte. Es bleibt offen, über welchen Arealen (links periläsionell oder rechts temporoparietal) stimuliert werden soll.

Computergestützte alternative ­Kommunikationsmittel

Der Einsatz elektronischer Hilfen im Alltag ist vor allem für Patienten mit schweren expressiven Störungen indiziert (Van de Sandt-Koendermanet al. 2007, Hough u. Johnson 2009). Wegen des raschen Wandels der technologischen Möglichkeiten sind ältere Studien nur noch beschränkt aussagefähig. Nach Nicholaset al. (2011) können aphasische Patienten den Umgang mit alternativen elektronischen Kommunikationsmitteln nur erlernen, wenn sie über ausreichende exekutive Fähigkeiten und über ausreichendes semantisches Wissen verfügen.

Alternative Therapien

Die Wirksamkeit alternativer Therapiemethoden (Akupunktur, Hypnose, Entspannung) ist nicht belegt (Laures u. Shisler 2004).

Versorgungskoordination

Infrastruktur

Die Therapie der Aphasien wird je nach klinischen und/oder psychosozialen Gegebenheiten ambulant, teilstationär oder stationär durchgeführt. Die gesetzlichen Voraussetzungen finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB V, insbesondere § 27 und § 39). Für die Aphasiebehandlung ist eine logopädische oder eine besondere klinisch-linguistische oder sprachheilpädagogischeBerufsqualifikation erforderlich. Die Standards dieser Qualifikation werden durch Fachgesellschaften (Deutscher Bundesverband für Logopädie dbl, Berufsverband Klinische Linguistik BKL, Deutscher Bundesverband der akademischen Sprachtherapeuten dbs, Deutscher Bundesverband Klinischer Sprechwissenschaftler DBKS) überprüft und zertifiziert.

Da zentrale Störungen der Sprachverarbeitung meist zusammen mit anderen neuropsychologischen und neurologischen Störungen auftreten, sind Diagnostik und Therapieplanung im Kontext eines neuropsychologischen Gesamtkonzeptes der Rehabilitation zu sehen. In einer Studie zur Wirksamkeit eines additiven Aufmerksamkeitstrainings ergaben sich zwar keine zusätzlichen Effekte, jedoch zeigten Patienten, die sich unter kombinierter Therapie in ihren Aufmerksamkeitsleistungen gut verbesserten, parallel dazu auch einen größeren Zuwachs in den sprachlichen Leistungen (Graf et al. 2011).

Verlauf und Intensität der Behandlung

In den ersten Wochen nach Schlaganfall ist intensive Sprachtherapie nötig, um die Rückbildung zu unterstützen, Automatismen und Fehlkompensationen zu hemmen, den Leidensdruck des Patienten zu mildern und Adaptationsprozesse zu steuern. Sofern der Allgemeinzustand der Patienten dies zulässt und eine hinreichende Fähigkeit zur Fokussierung der Aufmerksamkeit vorliegt, sollte möglichst frühzeitig eine sprachliche Aktivierung erfolgen (Robey 1998).

In der Phase zwischen einem und ca. 6 Monaten nach Insult sollte bei lernfähigen Patienten mit schweren bis mittelgradigen Störungen die Aphasiebehandlung ambulant wenigstens dreimal wöchentlich je 60 Minuten lang durchgeführt werden (Baueret al. 2002), ggf. unterstützt durch Materialien zum häuslichen Eigentraining. Bei Durchführung einer stationären Maßnahme sollten jedem Patienten zumindest werktäglich 60 Minuten Einzel- und möglichst zusätzlich Gruppentherapie angeboten werden. Durch PC-gestützte Verfahren und telemedizinische Angebote lässt sich eine Erhöhung der Therapieintensität und Trainingsfrequenz erzielen.

In den aktuellen Therapiestandards der Deutschen Rentenversicherung (DRV) wurde für Schlaganfall-Patienten der Rehabilitationsphase D in mindestens 40 % aller Fälle Sprach- oder Kommunikationstherapie im Umfang von mindestens 2,5 Stunden pro Woche festgelegt und bei mindestens 10 % dieser Patientengruppe („besonderer Bedarf“) eine Therapiefrequenz von mindestens 5 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 6 Wochen (Deutsche Rentenversicherung 2011).

Über den weiteren Behandlungsbedarf und -umfang entscheiden die individuellen Zielsetzungen und das Lernpotenzial des Patienten. Gegebenenfalls ist auch nach mehr als 12 Monaten eine Wiederholung stationärer Intensivtherapie (6–8 Wochen mit möglichst täglichen Therapiestunden) notwendig. Derzeit ist es aber schwierig, dafür eine Kostenübernahme zu erhalten (Rijntjes et al. 2010).

Beratung und Angehörigenarbeit

Einem guten familiären und sozialen Rückhalt wird ein positiver Einfluss auf die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten zugeschrieben (Herrmann et al. 1989, Hemsley u. Code 1996). Daher gehört Angehörigenarbeit zum Gesamtkonzept der Sprachrehabilitation (Bongartz 1998). Besondere Anforderungen an die Beratung ergeben sich bei der Vorbereitung und Begleitung einer Wiedereingliederung in den Beruf (Schlenck u. Schupp 1993). Für eine ausgewählte Patientengruppe besteht am Berufsförderungswerk Nürnberg das Angebot einer berufsvorbereitenden Rehabilitationsmaßnahme für Aphasiker (IBRA; Fassmann et al. 2009).

Selbsthilfe

In jeder Phase der Behandlung sollten Patienten und Angehörige auf Selbsthilfegruppen und die Selbsthilfeverbände hingewiesen und die Integration in eine Selbsthilfegruppe ggf. unterstützt werden. Auch kann das weitere Üben mit computergestützten Therapieprogrammen zu Hause und/oder in der Selbsthilfegruppe sinnvoll sein (Nobis-Bosch et al. 2011).

Selbsthilfeverband der Aphasiker, Kontaktadresse:
Bundesverband für die Rehabilitation der Aphasiker e. V.
Wenzelstraße 19
97084 Würzburg
Tel.: 0931/250130-0
Fax: 0931/250130-39
E-Mail:
Internet: www.aphasiker.de

Redaktionskomitee

Prof. Dr. med. Hermann Ackermann, Abteilung für Neurologie der Universität Tübingen und Fachkliniken Hohenurach, Bad Urach (für die Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation, DGNR)
Dagmar Amslinger, Bundesverband für die Rehabilitation der Aphasiker e. V.
Prof. Annette Baumgärtner, PhD, Hochschule Fresenius, Standort Hamburg (für die Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung, GAB)
PD Dr. Caterina Breitenstein, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Münster (für die Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung, GAB)
Prof. Dr. Georg Goldenberg, Klinik für Neuropsychologie, Klinikum Bogenhausen, Städtisches Klinikum München
Prof. Dr. Walter Huber, Lehr- und Forschungsgebiet Neurolinguistik, Neurologische Klinik, RWTH Aachen (für die Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie, DGNKN)
Dr. Wilfried Schupp, Abteilung Neurologie und Neuropsychologie, Fachklinik Herzogenaurach (für die Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation, DGNR)
Claudia Sedlmeier, Fachklinik Enzensberg, Füssen, Abteilung für Sprachtherapie (für den Deutschen Bundesverband für Logopädie, dbl)
Dr. Luise Springer (†), Studiengang Lehr- und Forschungslogopädie, Med. und Phil. Fakultät der RWTH Aachen
Prof. Dr. Claus Wallesch, BDH-Klinik Elzach GmbH (für die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, DGN)
Prof. Dr. Klaus Willmes-von Hinckeldey, Lehr- und Forschungsgebiet Neuropsychologie, Neurologische Klinik, RWTH Aachen
Prof. Dr. Wolfram Ziegler, Entwicklungsgruppe Klinische Neuropsychologie, Klinik für Neuropsychologie, Städt. Klinikum München

Für Österreich:
Doz. Dr. Josef Spatt, Neurologisches Rehabilitations­zentrum Rosenhügel, Wien

Für die Schweiz:
Prof. Dr. Jean-Marie Annoni, Chaire de Neurologie, Université de Fribourg (Suisse); Präsident der Aphasie Suisse

Federführend: Prof. Dr. rer. nat. Wolfram Ziegler, EKN, Klinik für Neuropsychologie, Städt. Klinikum München GmbH. Dachauer Straße 164, 80992 München. Tel. 0 89/15 77 47 4, Fax 0 89/15 67 81, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Folgende Fachgesellschaften haben Mitglieder für das Redaktionskomitee benannt:

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation (DGNR)
Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie (DGNKN)
Deutscher Bundesverband für Logopädie (DBL)
Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung (GAB)

An der Erstellung der Leitlinie waren ferner Vertreter des Bundesverbandes für die Rehabilitation der Aphasiker e. V. und der neurologischen Fachgesellschaften Österreichs und der Schweiz beteiligt.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es handelt sich um eine Weiterentwicklung der Aphasieleitlinie der DGN 2008. Bei der Überarbeitung wurden die Jahrgänge 2007–2011 der einschlägigen internationalen Fachzeitschriften und Metaanalysen der Cochrane Library einbezogen. Ferner wurde eine Medline-Literaturrecherche (Suchbegriffe: aphasia & therapy, aphasia & treatment, aphasia & rehabilitation) und eine Recherche in der SpeechBITETM Datenbank (www.speechbite.com) durchgeführt. Außerdem wurden folgende Leitlinien internationaler Fachgesellschaften konsultiert:
Practice Guidelines (Aphasia). Academy of Neurologic Communication Disorders & Sciences (USA), www.ancds.org
Treatment Guidelines for Acquired Apraxia of Speech. Academy of Neurologic Communication Disorders & Sciences (USA) (Wambaugh et al. 2006a, b)
Evidence-based Review of Stroke Rehabilitation (Aphasia). Canadian Stroke Network (Salter et al. 2010)
Guidelines zur Behandlung von Aphasien. Schweizerische Aphasiegesellschaft (Aphasie Suisse 2005)
EFNS Guidelines on cognitive rehabilitation. European Federation of Neurological Societies (Cappa et al. 2003)
Deutsche Rentenversicherung Bund: Reha-Therapiestandards Schlaganfall. Broschüre. Berlin: Deutsche Rentenversicherung, 2011.

Verfahren zur Konsensfindung

Materialien für die Leitlinienerstellung wurden auf einer Internet-Plattform zur Verfügung gestellt. Teil dieser Plattform war auch ein interaktives Forum. Ein formales Verfahren der Konsensbildung im Rahmen einer Konsensuskonferenz hat nicht stattgefunden.

Literatur

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Thieme Verlag, Stuttgart, September 2012