Kapitel: Degenerative Erkrankungen

Amyotrophe Lateralsklerose (Motoneuronerkrankungen)

Entwicklungsstufe: S1
Vollständig überarbeitet: 1. Juni 2014
Online seit: 13. Februar 2015
Gültig bis: 31. Mai 2019
AWMF-Registernummer: 030/001
Federführend
Prof. Dr. Albert C. Ludolph, Ulm


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Clinical Pathway
COI-Erklärung

Inhaltsverzeichnis

 

Was gibt es Neues?

 

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

 

Einführung: Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie

 

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist im 19. Jahrhundert als ein charakteristisches klinisches Syndrom definiert worden, das neuropathologisch traditionell durch eine Läsion des kortikospinalen Trakts, der Vorderhornzellen und der bulbären motorischen Hirnnervenkerne definiert wird. Dieses Bild ist kürzlich in Teilen revidiert und differenziert worden (Brettschneider et al., 2013, Braak et al. 2013). Klinisch finden sich fokal beginnende amyotrophe Paresen und Zeichen der Läsion der Pyramidenbahn, die im Verlauf generalisieren und nach 3–5 Jahren in die respiratorische Insuffizienz führen.

 

Klassifikation

Die ALS wird nach klinischen Kriterien in die Gruppe der motorischen Systemdegenerationen zwischen den rein motorischen Neuropathien, den spinalen Muskelatrophien und den – seltenen – ganz überwiegenden Erkrankungen des ersten motorischen Neurons, den primären Lateralsklerosen, eingeordnet. Sowohl die moderne molekulargenetische als auch molekular-pathologische Forschung lockert diese klinischen Grenzen auf und zeigt, dass die klinischen Syndrome ätiologisch heterogen sind (Andersen et Al Chalabi, 2011) und als ein Teil einer Multisystemdegeneration verstanden werden müssen, die sich wahrscheinlich in Stadien ausbreitet (Brettschneider et al., 2013, Braak et al. 2013). Für die ALS sind bisher nur wenige ätiologische Faktoren identifiziert worden – der wichtigste ist die Entdeckung, dass Mutationen im C9ORF72 Gen in Europa für etwa 25% der Patienten mit familiärer Form und bis zu 10% der „sporadischen" Form der Erkrankung verantwortlich sind (Hübers et al. 2013, Hübers et al. 2014). Die Mutationen im Gen der zytosolischen Cu/Zn Superoxiddismutase (Cu/Zn SOD) (Andersen et Al Chalabi, 2011) sind in Deutschland für etwa 10-15% der familiären Erkrankungen verantwortlich. Für die genetische Beratung wichtig sind auch die meist autosomal dominant vererbten FUS (fused in sarcoma) und TDP-43 Mutationen; diese treten in Deutschland bei weniger als 5% der Familien auf (Kühnlein et al. 2008; Waibel et al. 2010). Es liegen bei allen Mutationen, insbesondere bei den C9ORF72 Mutationen, keine vollständige Penetranz und nicht immer ein autosomal-dominanter Erbgang vor (Hübers et al. 2013, Hübers et al. 2014); diese Tatsache erschwert die genetische Beratung. Es ist gesichert, dass etwa 5% aller ALS-Kranken eine klinisch deutliche frontale Demenz entwickeln; ansonsten scheinen die häufig nachweisbaren subtileren Defizite in neuropsychologischen Testungen, die frontale Funktionen widerspiegeln, weniger progredient als die Paresen (Schreiber et al. 2005). Allerdings haben diese Defizite eine entscheidende Bedeutung in der nosologischen Abgrenzung der ALS gegenüber frontotemporalen Demenzen gewonnen; man unterscheidet zwischen Formen, die klinisch deutliche Überlappungen aufweisen (ALS-FTD), und denen, die überwiegend Verhaltensstörungen, aphasische und – selten – semantische Defizite aufweisen. Inwieweit diese Überlappungen frühere Ergebnisse erklären oder ergänzen, die auf die relativ geringe Häufigkeit von Depressionen – trotz des schweren Krankheitsbilds – hinweisen (Lule et al. 2008), muss – noch – offen bleiben.

 

Aspekte, die diese Leitlinie nicht behandelt

Diese Leitlinie versucht alle Aspekte dieser Krankheitsgruppe zu behandeln.


Diagnostik

Präambel:

Die Diagnose einer ALS erfolgt primär nach klinischen Kriterien. Differentialdiagnostische Erwägungen sind vor allem in Frühstadien notwendig.

Die ALS ist gekennzeichnet durch die Kombination von Zeichen der Schädigung des oberen und unteren Motoneurons in einer oder mehreren Körperregionen. Dies kann je nach Lokalisation zu unterschiedlich progredienten Einschränkungen führen. Häufig sind die Defizite des oberen Motoneurons teilweise maskiert, sodass eingehend nach ihnen gefahndet werden muss. Generalisierte Faszikulationen sowie Muskelkrämpfe sind charakteristisch und häufig, aber weder spezifisch noch Voraussetzung für die Diagnose. Fatigue ist ein häufiger Teil vor allem späterer Krankheitsstadien und ist mit der Schlafqualität assoziiert; diese ist wiederum von Hyperkapnien abhängig. Es ist ebenso charakteristisch, dass nach Beginn an einer Extremität oder der bulbären Region in angrenzenden Körperregionen Folgesymptome auftreten.

Der ALS/FRS ist ein leicht anzuwendender klinischer Score, der zuverlässig, meist linear, die individuelle Progression der Erkrankung beschreibt und damit – in der individuellen Aussage natürlich limitiert – auch prognostische Aussagen leichter macht.

Sensibilitätsstörungen und Schmerzen gehören primär nicht zu den Symptomen einer ALS, schließen sie aber nicht aus.

Klinisch wird unterschieden

 

Flussdiagramm

 030001 CP ALS diag t

 

 030001 ALS CP the t

Falls die Diagnose ALS vermutet wird, sollte der Patient von einem Neurologen untersucht werden. Falls die Diagnose gestellt werden muss, ist eine frühe Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen notwendig. Allerdings sollten prognostische Aussagen nur mit der gebotenen Vorsicht gemacht und gegebenenfalls von einer Verlaufsbeobachtung abhängig gemacht werden. Dabei ist die Kenntnis von Subformen der Erkrankung mit günstigerer Prognose essentiell (z.B. Kennedysyndrom, primäre Lateralsklerose, Vulpian-Bernhard Syndrom/Flail arm Syndrom). Ein unerwarteter Verlauf („Stillstand", „Besserung") oder das Auftreten untypischer Symptome macht eine Fehldiagnose wahrscheinlich und der Patient muss erneut gründlich untersucht werden. Die El Escorial Kriterien (in revidierter Form) (Brooks et al. 2000) sind als wissenschaftliches Hilfsmittel anzusehen; für den klinischen Gebrauch sind sie zu eng und stehen eher einer frühen Diagnose entgegen. Wenn man den Patienten oder den zuweisenden Arzt mit der Diagnose (nach den El Escorial Kriterien) „definitive", „wahrscheinliche" oder „mögliche" ALS konfrontiert, wird es eher zur Verwirrung als zu der gewünschten diagnostischen Klarheit führen. Dieses Problem ist erkannt worden (Agosta et al., 2014), der Gebrauch der Kriterien sollte in der Praxis vermieden werden oder von den notwendigen Erläuterungen begleitet sein. Es sind neue Kriterien entwickelt worden, die in Kürze publiziert werden.



Diagnostik

Eine frühe Diagnose sollte mit Hilfe der folgenden Mittel angestrebt werden:

Obligat

Fakultativ

 

Fakultative genetische Diagnostik


Diagnostik in der Schweiz: Androgenrezeptorgen, Institut für medizinische Genetik der Universität Zürich

Diagnostik in Österreich: Nur Adrogenrezeptorgen Department für Medizinische Genetik, Molekulare und Klinische Pharmakologie; Sektion für Klinische Genetik; Medizinische Universität Innsbruck.

 

Aufklärung über die Diagnose

Die Aufklärung über die Diagnose sollte sich nach den Informationswünschen und -bedürfnissen des Patienten richten und mit der notwendigen Zurückhaltung auch den Wunsch des Patienten nach einer prognostischen Aussage mitberücksichtigen. Das Aufklärungsgespräch sollte in einem persönlichen Rahmen ohne Zeitdruck unter Beachtung des Vorwissens („Internet“) in allgemein verständlichen Worten durchgeführt werden. Der Wunsch nach Einholen einer Zweitmeinung muss respektiert werden.

 

Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie

Prinzipiell ist zwischen kausal orientierter pharmakologischer Therapie und palliativer Behandlung, die auch symptomatische Therapieansätze mit einschließt, zu unterscheiden. Die Betreuung durch ein multidisziplinäres Team an einer Klinik verbessert die Lebenserwartung und die Lebensqualität, auch wenn man Besonderheiten des Patientenspektrums an einer solchen Klinik berücksichtigt (Traynor et al. 2003; Chio et al. 2004; van den Berg et al. 2005). Daher ist diese anzustreben. Diese Patienten werden auch seltener und kürzere Zeit stationär aufgenommen als diejenigen, die keine Spezialkliniken aufsuchen (Chio et al. 2004). Das multidisziplinäre Team sollte dem Patienten einen Zugang zur Logopädie, mit dem Krankheitsbild erfahrenen Krankenschwestern, zur Krankengymnastik, einer Diätberatung, einem (Neuro)Psychologen, einem Zahnarzt, zur Ergotherapie, zur Gastroenterologie, zur Pulmonologie und zur Palliativmedizin garantieren. Im Rahmen dieses multidisziplinären Ansatzes ist es aber wichtig, dass ein Arzt der Hauptansprechpartner des Patienten bleibt.

 

Pharmakotherapie

krankheitsmodifizierend

Die neuroprotektiven Therapieansätze sind nur im Falle des Riluzols in doppelblind placebokontrollierten Studien belegt. Riluzol erhöht dosisabhängig die Wahrscheinlichkeit das erste Therapiejahr zu überleben um 6,4 bis 12,1% (je nach Studie) (Miller et al. 2001). Dieser Therapieeffekt wurde bisher zweimal reproduziert, zuletzt im Jahr 2014 (Cudkowicz et al. 2013). Eine retrospektive Studie hat gezeigt, dass ein früherer Einsatz des Medikaments zu einem langsameren Verfall der motorischen Funktionen führt (Riviere et al. 1998). Die El Escorial Kriterien sind nicht geeignet die diagnostische Grundlage für die Einleitung einer Riluzoltherapie zu bieten. Retrospektive Analysen von großen Datenbasen haben gezeigt, dass der lebensverlängernde Effekt in den beobachteten Patientengruppen zwischen 6–20 Monaten liegt; allerdings ist nicht sicher zu sagen, wie die Patientenselektion in diesen großen Zentren diesen unerwartet großen Effekt verfälscht. Auf hepatische Toxizität sollte vor allem zu Beginn der Behandlung geachtet werden. Es gibt zahlreiche erfolgreiche neuroprotektive Strategien beim Tier (Cu/Zn SOD Modell), von denen keine beim Menschen ausreichend belegt erscheint.

 

Symptomatische palliative Therapie

Es ist das Ziel der symptomatischen Therapie die Beschwerden des Patienten zu lindern und damit seine Lebensqualität zu erhalten. Viele Aspekte der symptomatischen Behandlung des ALS Patienten überlappen mit den Prinzipien der Palliativmedizin; daher ist es oft ratsam, dass das multidisziplinäre ALS Team engen Kontakt zu neurologisch erfahrenen Palliativmedizinern hat (in Deutschland Zusatzbezeichnung Palliativmedizin).

Ziele der symptomatischen (palliativen) Therapie:

Krankengymnastik und Ergotherapie

Nach heutigen Erkenntnissen, denen keine systematischen klinischen Studien zugrunde liegen, ist der Einsatz von Krankengymnastik und Ergotherapie zur symptomatischen Therapie sinnvoll, er sollte jedoch diesseits eines Trainingseffekts bleiben. Gerade zur Frage von Trainingseffekten wären systematische klinische Studien sehr sinnvoll.

Indikation: individuelle Indikationsstellung, leichte, mittelschwere bis schwerste Paresen

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Die respiratorische Insuffizienz ist Folge der Muskelschwäche mit der Konsequenz der chronischen alveolären Hypoventilation. Eine akut einsetzende respiratorische Insuffizienz wird im Rahmen des Auftretens von Atelektasen (Aspiration) und Bronchopneumonien, auch als Folge von Lungenembolien, beobachtet. Es ist wichtig, die pulmonale Leistungsfähigkeit regelmäßig und vorausschauend zu untersuchen und mit den Patienten über die Komplikationen frühzeitig zu sprechen, damit die medizinisch notwendigen Maßnahmen dem Wunsch des Patienten entsprechen. Wiederholte Erörterungen der Thematik sind sinnvoll und notwendig. Das primäre Ziel der nicht-invasiven Heimbeatmung ist die symptomatische Therapie und die Erhöhung der Lebensqualität, nicht die Lebensverlängerung. Patienten mit spinaler Symptomatik profitieren wesentlich besser von nicht-invasiver Heimbeatmung als bulbäre Patienten. Bei letzteren sind häufig Probleme mit der Maskenanpassung ein entscheidender Faktor, die einen erfahrenen Arzt, aber auch technische Unterstützung, erfordern. Eine Maske, die das gesamte Gesicht bedeckt, kann der entscheidende Unterschied sein.

Indikation: typische Beschwerden der chronischen Hypoventilation (Dyspnoe, Schlafstörungen, Unruhe, morgendlicher Kopfschmerz), klinisch und laborchemische Objektivierung (Vitalkapazität, Blutgase), ggf. durch nächtliche Oxymetrie oder Kapnometrie gestützt

Notfallintubationen ohne Aufklärung und Einwilligung sollten vermieden werden; Entwöhnung („weaning") insbesondere auf Wunsch des Patienten ist nach Notfallintubationen meist möglich.

Therapie der terminalen respiratorischen Insuffizienz

Indikation: Praktisch immer notwendig

Pneumonieprophylaxe

Die wichtigsten Aspekte der Pneumonieprophylaxe sind die Kontrolle der Bronchialsekretion und der möglichst gute Funktionserhalt der Atemmuskulatur. Auch die Kontrolle der Hypersalivation trägt zur Pneumonieprophylaxe bei. Die genannten medikamentösen Therapieansätze können individuell hilfreich sein, sie sind aber schlecht untersucht.

Indikation: Praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung notwendig

Hypersalivation

Die Hypersalivation des ALS-Patienten ist sehr häufig Ausdruck der Schluckstörung. Sie ist nicht nur für den Patienten sozial belastend, sondern erhöht auch das Pneumonierisiko. Die angegebenen Pharmaka sind mäßig bis gut wirksam. Wichtig ist die Titration der Dosis wegen der oft beklagten Mundtrockenheit bei Überdosierung (Young et al. 2011).

Indikation: Leidensdruck, auch Pneumonieprophylaxe

Laryngospasmen

Laryngospasmen (LS) sind unwillkürliche, selbstlimitierende Kontraktionen der Larynxmuskulatur, die zu eineminspiratorischen Stridor und zeitweiser kompletter Obstruktion der oberen Atemwege mit Erstickungsangst führen können. Beim Kennedysyndrom treten sie bei bis zu 50% der Patienten auf (Gdynia et al. 2006) während sie bei der ALS bei bis zu 20% der Betroffenen beobachtet werden können. Mögliche Auslöser sind gastroösophagealer Reflux, emotionale Reize, starke Geruchs- und Geschmacksempfindungen oder kalte Atemluft. Die Patienten sollen darüber aufgeklärt werden, dass LS selbstlimitierend sind und nicht lebensbedrohlich. Die Anfallsituation wird am besten mit bewusster gleichmäßiger Atmung beherrscht.

Indikation: Leidensdruck

Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantozol 1 x 20–40 mg) oder Prokinetika (Metoclopramid), auch Erythromycin zur Magenentleerung

Thromboseprophylaxe

Der ALS-Patient mit hochgradigen Paresen, insbesondere der unteren Extremitäten, weist ein erhöhtes Thromboserisiko auf. Daher ist eine Prophylaxe gemäß den allgemeinen Regeln wichtig.

Indikation: praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung, je nach Paresegrad, notwendig

Behandlung von Schluckstörungen und Katabolismus

Der Ernährungszustand des ALS Patienten ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Überleben (Dupuis et al. 2011). Darüber hinaus haben zwei unabhängige Studien in den letzten Jahren gezeigt (Dupuis et al. 2008; Dorst et al. 2011), dass scheinbar paradoxerweise hohe Lipidspiegel (Triglyceride, Cholesterin, LDL) positive prognostische Faktoren darstellen. Zwar sind dies nur retrospektive Daten und können daher nicht als Argument für eine Intervention mit einer lipidreichen Kost gewertet werden, sie weisen aber dennoch darauf hin, dass eine katabole Situation zu vermeiden ist. Dies kann mit Hilfe von Ernährungsberatung und hochkalorischer Trinknahrung geschehen. Der Katabolismus resultiert nicht nur aus den Schluckstörungen, sondern kann auch durch eine vermehrte Atemarbeit bei respiratorischer Insuffizienz, einen vermehrten Kalorienbedarf durch eine hypermetabole Stoffwechsellage, durch die Unfähigkeit die oberen Extremitäten einzusetzen oder Affektstörungen begründet sein. Auch die Dehydratation ist häufig; akuter B1 Mangel mit der Konsequenz einer Wernickeenzephalopathie möglich (Jesse et al. in press). Es gibt keine kontrollierten Studien zur Ernährung, insbesondere zur Anlage eines perkutanen Gastrostomas bei der ALS; sie sind dringend notwendig. Es gibt eine erhöhte Mortalität in den ersten Monaten nach Anlage einer PEG (Forbes et al. 2004; Ludolph et al. 2006); die Ursachen liegen wahrscheinlich vor allem in der respiratorischen Insuffizienz und ihrer metabolischen Folgen. Aus diesen Gründen müssen bei Durchführung dieser Maßnahme einige Regeln beachtet werden, die helfen, die Komplikationsrate zu reduzieren (Dorst et al., in press).Es gibt erste Hinweise darauf, dass eine hochkalorische Ernährung für den Patienten von Vorteil sein könnte (Willis et al, 2014; Dorst et al., in press).

Indikation: Leidensdruck, Gewichtsabnahme, Dehydratation, Aspirationsgefahr

Dysarthrie

Die Dysarthrie ist die Ursache von Kommunikationsproblemen des ALS-Patienten. In der Regel nehmen ALS-Patienten Angebote zur Verbesserung ihrer Kommunikationsmöglichkeiten sehr dankbar auf. Dabei ist es bei rechtzeitiger Dokumentation der charakteristischen individuellen Stimme möglich diese auch bei kompletter Dysarthrie über den Kommunikator einzusetzen.

Indikation: Leidensdruck

Orthopädische Hilfsmittelversorgung  (PSPD2)

Indikation: je nach Defizit

Depressionen

Depressionen sind bei der ALS seltener als bei anderen schweren neurologischen Erkrankungen und treten häufiger zu Beginn der Erkrankung auf (Lule et al. 2008).

Indikation: Leidensdruck

Emotionale Labilität bei Pseudobulbärparalysen

Eine erhöhte Affektdurchlässigkeit („gerührt sein") begleitet häufig die Zeichen der Affektion des ersten Motoneurons (Pseudobulbärparalyse) und werden weniger vom Patienten als von den Angehörigen als beeinträchtigend wahrgenommen. An erster Stelle sollte daher ein aufklärendes Gespräch zur erhöhten Affektdurchlässigkeit stehen, das häufig eine medikamentöse Therapie unnötig macht. Neben den aus pragmatischen Gründen verordneten Anti-depressiva (anticholinerge Wirksamkeit bei Pseudohypersalivation), existiert ein Effektnachweis für die Kombination Chinidin/Dextramethorphan (Brooks et al. 2004); allerdings war die Häufigkeit von Nebenwirkungen hoch.

Indikation: Leidensdruck des Patienten (in Einzelfällen auch der Angehörigen)

Schmerztherapie

Schmerzen können in fortgeschrittenen Stadien ein häufiges Begleitsymptom der ALS sein. Die Behandlung folgt den Standards der WHO.

Indikation: Leidensdruck

Muskelkrämpfe/Faszikulationen

Muskelkrämpfe und Faszikulationen sind häufig vorübergehender Teil des frühen Krankheitsbildes. Daher sollte die Notwendigkeit einer Medikation im Verlauf immer kritisch überprüft werden. Auch Physiotherapie, Magnesium und Hydrierung (bei mangelhafter Flüssigkeitsaufnahme) können individuell eingesetzt werden. Nur für die Wirksamkeit von Chininsulfat bei Muskelkrämpfen gibt es zahlreiche Studien, der Effekt wurde aber nicht bei ALS-Patienten nachgewiesen (El-Tawil et al. 2010).

Indikation: Leidensdruck (individuell vorgehen)

Spastik

Die Spastik ist nur bei Patienten ein therapeutisches Problem, die vornehmlich unter einer Läsion des ersten Motoneurons leiden, insbesondere bei Patienten mit primärer Lateralsklerose.

Indikation: Leidensdruck, Gefahr von Kontrakturen

Angst

Akute Ängste und Panikattacken können ein Begleitsymptom der ALS sein, sie sind jedoch seltener als häufig angenommen (Kuebler et al. 2005)

Indikation: Leidensdruck

Hilfsmittelversorgung

Eine angemessene Hilfsmittelversorgung des ALS Patienten ist ein Muss. Dabei muss unbedingt beachtet werden, dass diese vorausschauend geplant werden muss; das bedeutet auch, dass man dem Patienten den unterstützenden Charakter des Hilfsmittel vermittelt, das Gefühl der Niederlage gegen die Krankheit als sekundär anspricht und deutet. Heute gibt es im Hilfsmittelbereich sehr viele Möglichkeiten, leider sind sie dem Neurologen meist nur unzureichend bekannt. Die wichtigsten für den ALS Patienten sind im Folgenden aufgeführt, dazu auch noch eine Übersicht zu den sinnvollen Heilmittelverordnungen:

Heilmittelversorgung

Psychosoziale Betreuung

Indikation: Wunsch des Patienten (sekundär der Angehörigen)

 

Versorgungskoordination

Ambulant

 

Stationär

 

Besonderheiten

Die Schwere der Erkrankung rechtfertigt in der Regel das Einholen einer zweiten Meinung.

 

Redaktionskomitee

Für die DGN

Prof. Dengler (Neurologie, MHH Hannover),
Dr. Grehl (Neurologie, BG- Universitätskliniken Bergmannsheil, Bochum)
Prof. Hecht (Neurologie, Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren)
Prof. Ludolph (Neurologie, Universität Ulm)
Prof. Meyer (Neurologie, Humboldtuniversität Berlin)
Prof. Löscher (Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck)
Prof. Petri (Neurologie, MHH Hannover)
PD Weber (Kantonspital St. Gallen)
Prof. Weishaupt (Neurologie, Universität Ulm)

Federführend: Prof. Dr. Albert C. Ludolph, ­Universitätsklinik für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, 89081 Ulm, Tel.: 0731/177-1200, Fax: 0731/177-1202, E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

 

Methodik der Leitlinienentwicklung

Verfahren zur Konsensfindung

Unter Vorlage der vorherigen Leitlinien und nach Durchsuchen relevanter Datenbasen schriftliche und mündliche Konsensbildung nach Verteilung und Korrektur durch die Autoren.

 

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.

 

Literatur

© Deutsche Gesellschaft für Neurologie