Kapitel: Anfälle und Bewusstseinsstörungen

Transiente globale Amnesie (= amnestische Episode)

Entwicklungsstufe: S1
Stand: 1. Mai 2017
Gültig bis: 30. April 2021
AWMF-Registernummer: 030/083
Federführend
Prof. Dr. Dirk Sander, Tutzing und München


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Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

  • Patienten mit TGA-Rezidiv weisen keine strukturelle Schädigung von Fasern des Gedächtnisnetzwerkes auf, die als mögliche Prädisposition für ein Rezidiv postuliert wurden (Moon et al. 2016).
  • Langzeituntersuchungen zeigten saisonale Schwankungen mit einem gehäuften Auftreten der TGA in den Wintermonaten (Keret et al. 2016).
  • Mehrere Studien bestätigen, dass TGA-Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung kein erhöhtes zerebrovaskuläres Risikoprofil aufweisen (Mangla et al. 2014).
  • Analysen mittels funktioneller MRT weisen in der Akutphase der TGA auf eine reversible Beeinträchtigung der funktionellen Konnektivität im Netzwerk des episodischen Gedächtnisses hin (Peer et al. 2014).
  • Untersuchungen mittels EEG-Spektralanalyse unterstützen die Auffassung einer über den Hippokampus hinausgehende Störung gedächtnisrelevanter Netzwerke (Muthuraman et al. 2015).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Die Diagnose einer TGA ist bei typischer Ausprägung (gemäß Diagnosekriterien) klinisch zu stellen. Bei atypischer Klinik oder Verdacht auf eine mögliche Differentialdiagnose sollte unverzüglich eine Bildgebung (vorzugsweise cMRT) erfolgen, um eine lebensbedrohliche Erkrankung nicht zu übersehen.
  • Die Diagnose einer TGA kann mittels einer MR-Bildgebung positiv unterstützt werden: Der Nachweis von typischen punktuellen DWI/T2-Läsionen im lateralen Hippokampus (CA-1 Region) belegt eine TGA. Zudem dient das cMRT dem Ausschluss anderer Ursachen der amnestischen Episode, insbesondere eines ischämischen Schlaganfalls.
  • Der optimale Zeitpunkt für eine MR-Bildgebung zum Nachweis einer TGA ist 24–72 Stunden nach der akuten Symptomatik.
  • Die TGA ist eine Störung, die vorwiegend im Alter zwischen 50 und 70 Jahren auftritt; eine TGA bei Patienten <40 Jahren ist eine Rarität, sodass bei jungen Patienten unbedingt nach anderen Ursachen gefahndet werden sollte.
  • Das EEG erleichtert die Abgrenzung gegenüber amnestischen epileptischen Attacken, insbesondere bei höherfrequenten rezidivierenden amnestischen Attacken (>3/Jahr).
  • Eine (stationäre) Überwachung kann grundsätzlich für mindestens 24 Stunden bzw. bis zur Rückbildung der Symptome erwogen werden, insbesondere wenn keine Möglichkeit einer Beaufsichtigung durch Angehörige besteht.
  • Da der Pathomechanismus der TGA bisher nicht eindeutig bekannt ist, können keine evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe gegeben werden. Mögliche zerebrovaskuläre Risikofaktoren sollten konsequent abgeklärt und leitliniengerecht behandelt werden.
  • Bislang bestehen keine Hinweise für das Vorliegen chronischer Folgeerscheinungen im Sinne einer TGA als Risikofaktor für chronische Gedächtnisstörungen oder das Einmünden in demenzielle Syndrome.

Definition und Klinik

Die transiente globale Amnesie (TGA) ist durch eine akut einsetzende Störung aller Gedächtnisinhalte (visuell, taktil, verbal) für einen Zeitraum von 1 bis maximal 24 Stunden, bei im Mittel 6–8 Stunden gekennzeichnet. Während der Attacke ist die Behaltensspanne für neue Informationen auf 30–180 Sekunden reduziert (anterograde Amnesie). Die Betroffenen sind deshalb zu Zeit und Situation häufig nicht, zur Person jedoch immer orientiert. Es besteht keine Vigilanzminderung, die Patienten sind wach und kontaktfähig. Sie erscheinen ratlos und beunruhigt und stellen wiederholt Fragen nach der Zeit, nach situativen Umständen und Gegenständen, die sich in der eigenen Umgebung in der unmittelbaren Vergangenheit verändert haben. Parallel dazu ist auch der Zugriff auf alte, vor der TGA erworbene Gedächtnisinhalte gestört (retrograde Amnesie). Dabei sind Ereignisse aus der jüngeren Vergangenheit in der Regel stärker betroffen als Ereignisse, die länger zurückliegen. Die retrograde Amnesie führt auch zu Desorientiertheit, da die Betroffenen die Ereignisse der vorausgehenden Stunden und Tage nicht oder nur unvollständig rekonstruieren können. Während sie nicht in der Lage sind, die Gedächtnisstörung wahrzunehmen, sind sie sehr wohl fähig, auch komplexe, zuvor erlernte Tätigkeiten auszuführen, wie z.B. einen PKW lenken, in bekannter Umgebung spazieren gehen, kochen, Karten spielen.

Bei Fehlen von weiteren neurologischen Defiziten klagen einige Betroffene über unspezifische Begleitsymptome wie Übelkeit, Schwindel oder Kopfschmerzen. Am Folgetag hat sich die Akutsymptomatik in aller Regel rückgebildet, jedoch beschreiben viele Patienten noch für einige Tage vegetative Beschwerden wie Erschöpfbarkeit, Nervosität, Reizbarkeit. Nach Abklingen der TGA bleibt dauerhaft eine mnestische Lücke von mehreren Stunden – die den Zeitraum des akuten Intervalls umfasst – zurück (Bartsch, 2014).

Epidemiologie und auslösende Ereignisse

Die Inzidenz einer TGA rangiert zwischen 3 und 8 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Der überwiegende Teil der Patienten (75%) ist bei Auftreten zwischen 50 und 70 Jahre alt. Eine TGA bei Patienten unter 30 Jahren wurde bislang nicht beschrieben. Das Rezidivrisiko wird mit 2–4% pro Jahr beziffert. Es findet sich eine Häufung der TGA am Vormittag (Quinette et al. 2006). Langzeituntersuchungen zeigten saisonale Schwankungen mit einem gehäuften Auftreten der TGA in den Wintermonaten (Keret et al. 2016). Die TGA tritt bei Männern und Frauen ungefähr gleich häufig auf.

In der Mehrheit der Patienten (bis zu 85%) gehen der TGA Ereignisse voraus, die möglicherweise als auslösend infrage kommen (Sander u. Sander, 2005):

In den übrigen Fällen tritt die TGA „spontan“ auf.

Pathophysiologie

Die Ursache der TGA ist bisher unbekannt, allerdings weisen zahlreiche Befunde der letzten Jahre auf eine multifaktorielle Genese des Syndroms TGA hin, wobei unterschiedliche Gruppen von TGA-Patienten existieren (Quinette et al. 2006). Aufgrund des klinischen Bildes wird als gemeinsames pathophysiologisches Korrelat von einer passageren Funktionsstörung mediobasaler Temporallappenanteile unter Einschluss der beiden Hippokampi ausgegangen, da diese Strukturen sowohl in die Gedächtniskonsolidierung als auch den Abruf von Gedächtnisinhalten involviert sind (Kritchevsky u. Squire, 1989). Dafür sprechen bildgebende Befunde mittels diffusionsgewichteter Kernspintomografie, die bei mehr als der Hälfte der Patienten im Akutstadium hippokampale Läsionen zeigt (Sedlaczek et al. 2004; Winbeck et al. 2005; Bartsch et al. 2006; Lee et al. 2007; Bartsch u. Deuschl, 2010). TGA-Patienten mit und ohne DWI-Läsionen unterscheiden sich hinsichtlich der klinischen Symptomatik und kognitiver Funktionen im Langzeitverlauf nicht voneinander (Ahn et al. 2011; Uttner et al. 2012). Nakada et al. (2005) konnten mittels Hochfeld-MRT (3 Tesla) umschriebene und persistierende – in der T2-Wichtung sichtbare – Läsionen im Hippokampus nachweisen. Bartsch et al. (2006) fanden bei 20 TGA-Patienten mit initial bestehender hippokampaler DWI-Läsion in keinem Fall den Nachweis einer persistierenden Läsion in der T2-gewichteten Verlaufsuntersuchung nach 4–6 Monaten. Auch Uttner et al. (2010) konnten keine Korrelation zwischen den residualen Kavitäten und einer kognitiven Einschränkung bei TGA-Patienten nachweisen. Vermutlich entsprechen die beschriebenen Kavitäten einem residualen Sulcus hippocampalis, so dass ihnen keine pathologische Bedeutung zukommt (Uttner et al. 2010). Allerdings konnten aktuellere elektrophysiologische Untersuchungen bei TGA Patienten noch nach 1,5 Jahren leichte Veränderungen kognitiver Gedächtnisfunktionen nachweisen (Buhr et al. 2013), deren klinische Relevanz bisher unklar ist. Analysen mittels funktioneller MRT weisen in der Akutphase der TGA auf eine umfassendere reversible Beeinträchtigung der funktionellen Konnektivität im Netzwerk des episodischen Gedächtnisses hin (Peer et al. 2014). Studien mittels EEG-Spektralanalysen unterstützen die Auffassung einer über den Hippokampus hinausgehenden Störung gedächtnisrelevanter Netzwerke (Muthuraman et al. 2015). Möglicherweise ist das Ausmaß der Gedächtnisstörung eng mit einer gestörten Integrität projizierender Fasersysteme assoziiert (Moon et al. 2016)

Arterielle Ischämie

Eine arteriell-embolische oder atherosklerotisch bedingte Ischämie als Ursache der TGA gilt als unwahrscheinlich. Mehrere unabhängige Untersuchungen zeigten keine auffällige Assoziation mit kardiovaskulären Risikofaktoren und keine Häufung stattgehabter oder zukünftiger zerebraler Infarkte bei TGA-Patienten (Zorzo et al. 1995; Enzinger et al. 2008; Mangla et al. 2014).

Migräneäquivalent

Aufgrund einer Reihe klinischer Parallelen wurde von mehreren Autoren (Caplan et al. 1981; Olesen u. Jorgensen, 1986) ein Zusammenhang zwischen TGA und Migräne vermutet. Interessanterweise weisen 12–30% der TGA-Patienten eine positive Migräneanamnese auf (Caplan et al. 1981; Hodges u. Warlow, 1990a). Bei ca. 10% der TGA-Patienten kommt es während oder unmittelbar nach der Attacke zu Kopfschmerzen. In seltenen Fällen kann es auch während einer Migräneattacke zu einer TGA kommen (Donnet, 2015). Die TGA wird dabei womöglich durch das Erbrechen getriggert, welches ein Valsalva-artiges Manöver darstellt (s.u.), und steht damit nicht unbedingt in einem kausalen Zusammenhang mit der Migräne. Mehrere Fall-Kontrollstudien ergaben eine erhöhte Migräneprävalenz bei TGA-Patienten. Eine große prospektive Kohortenstudie konnte zeigen, dass Frauen mit Migräne mit und ohne Aura gegenüber Kontrollen ein erhöhtes Risiko haben, eine TGA zu erleiden (Lin et al. 2014). Gegen eine Interpretation der TGA als Migräneäquivalent spricht, dass immerhin 23% aller Menschen mindestens eine klassische Migräneattacke in ihrem Leben erleiden (Green, 1977) und dass die Migräne im Alter an Ausprägung und Häufigkeit abnimmt, während die TGA ihren Häufigkeitsgipfel im höheren Lebensalter erreicht.

Als gemeinsames pathophysiologisches Korrelat von Migräne und TGA wurde die sog. „Spreading Depression“ (SD) (Leao, 1944) vermutet, bei der eine über den okzipitalen Kortex wandernde Depolarisationsfront zu einem passageren neurologischen Defizit führt. Die SD konnte mittels funktioneller Bildgebung ebenfalls während einer Migräneattacke beim Menschen nachgewiesen werden (Hadjikhani et al. 2001). Tierexperimentell gelang der Nachweis einer SD im Bereich des Hippokampus, die auch die neuronale Erregbarkeit in CA1 verändern kann.

Venöse Kongestion

Von verschiedenen Autoren (Fisher, 1982; Mumenthaler u. Treig, 1984; Klötzsch et al. 1996) wurde auf die Häufigkeit von Situationen vor der TGA hingewiesen, die mit einem Valsalva-ähnlichen Manöver einhergehen. So hat sich im angelsächsischen Sprachraum der Begriff der „Amnesia by the seaside“ für eine TGA nach einem Sprung in kaltes Wasser etabliert. Eine Zusammenfassung (Sander u. Sander, 2005) von 12 TGA-Studien mit 837 Patienten ergab bei 44% (26–85%) der TGA-Patienten den Nachweis eines vorausgehenden Valsalva-ähnlichen Manövers (in absteigender Häufigkeit: physische Aktivität, Geschlechtsverkehr, Schwimmen). Basierend auf diesen Beobachtungen stellte Lewis (1998) die Hypothese auf, dass es durch den erhöhten intrathorakalen Druck, der im Rahmen solcher Valsalva-artigen Manöver auftritt, zu einem reduzierten venösen Rückstrom zum Herzen und einer gleichzeitigen intrakraniellen venösen Hypertension kommen könnte. Dieser Mechanismus könnte mit einer konsekutiven passageren venösen Ischämie gedächtnisrelevanter Areale assoziiert sein. 7 Studien an 312 TGA-Patienten und 261 Kontrollen (Sander et al. 2000; Akkawi et al. 2003; Schreiber et al. 2005; Nedelmann et al. 2005; Chung et al. 2007; Cejas et al. 2010; Jovanovic et al. 2011) konnten farbduplexsonografisch nachweisen, dass TGA-Patienten signifikant häufiger inkompetente Venenklappen der V. jugularis interna mit einem Reflux aufweisen als Kontrollpersonen (73% vs. 31%; p < 0,0001), was eine passagere venöse Kongestion begünstigen könnte. In einer Metaanalyse konnte zudem gezeigt werden, dass TGA Patienten, bei denen sich ein vorausgehendes Valsalva-ähnliches Manöver eruieren ließ, häufiger eine inkompetente Venenklappe aufweisen, als TGA Patienten ohne einen solchen potentiellen Auslöser (Modabbernia et al. 2012). Chung et al. (2006) konnten mittels venöser MRA bei 50% der TGA-Patienten, aber keiner Kontrollperson einen gestörten intrakraniellen venösen Abfluss aufzeigen. Im Gegensatz zu dieser Untersuchung konnten Kann et al. (2015) mittels “Time-of-flight” MRA-Untersuchungen allerdings keinen häufigeren intrakraniellen jugularvenösen Reflux bei TGA-Patienten im Vergleich zu Kontrollen nachweisen. Insgesamt wiesen lediglich 4,2% der TGA-Patienten einen Reflux auf.

TGA-Patienten mit inkompetenten Venenklappen zeigten vor der TGA signifikant häufiger ein Valsalva-artiges Manöver (36% vs. 17%) und emotionalen Stress (37% vs. 21%) als Patienten mit kompetenten Venenklappen und wiesen gleichzeitig seltener einen Hypertonus und eine Arteriosklerose der A. carotis auf (Agosti et al. 2010). Neben den Venenklappen spielen möglicherweise auch andere Besonderheiten der venösen Drainage eine Rolle bei der TGA. Kompressionen der kranialen Abschnitte der V. jugularis interna sowie eine Hypoplasie des linken Sinus transversus finden sich gehäuft bei TGA Patienten (Han et al. 2015). Eine gehäufte Hypoplasie des linken Sinus transversus ist insofern bemerkenswert, da die venöse Drainage des mediobasalen Temporallallens und der Hippocampi über die inneren Hirnvenen in Richtung Sinus rectus erfolgt, der wiederum überwiegend in den linken Sinus transversus drainiert.

Paradoxe Hirnembolie

Auch die Möglichkeit paradoxer Hirnembolien, die – durch Valsalva-Manöver begünstigt – eine TGA auslösen, wurde diskutiert (Klötzsch et al. 1996). Obwohl mit einer Prävalenz von 55% deutlich häufiger als in der Gesamtbevölkerung (25%) Vorhofseptumdefekte nachgewiesen werden konnten, erscheint es wenig plausibel, dass paradoxe Embolien ein solch monomorphes und immer passageres neurologisches Defizit auslösen können.

Psychische Faktoren

Einer TGA geht gelegentlich ein emotional belastendes Ereignis voraus (Inzitari et al. 1997). TGA-Patienten weisen signifikant häufiger phobische oder ängstliche Persönlichkeitsmerkmale (Quinette et al. 2006) sowie signifikant häufiger eine psychiatrische Vorerkrankung auf als Kontrollen mit einer TIA (39,2% vs. 13,7%) (Pantoni et al. 2005).

Zusammenfassend lassen diese Befunde am ehesten den Schluss zu, dass der TGA eine multifaktorielle Ätiologie zugrunde liegt und mehrere der oben beschriebenen Faktoren zusammenwirken müssen, damit es zu einer TGA kommt. Quinette et al. (2006) analysierten das Zusammenwirken dieser Faktoren mittels multipler Faktorenanalyse und hierarchischer Clusteranalyse bei 142 TGA-Patienten. Sie konnten 3 unterschiedliche TGA-Gruppen isolieren:

  • Frauen, bei denen die TGA überwiegend mit einem vorausgehenden emotionalen Ereignis in Kombination mit einer ängstlichen Persönlichkeitsstruktur assoziiert ist.
  • Männer, bei denen der TGA häufig körperliche Aktivität in Kombination mit einem Valsalva-artigen Manöver vorausging
  • Jüngere Patienten, bei denen eine signifikante Assoziation zu einer Migräne-Anamnese bestand

Prognose

Die vorliegenden Daten zeigen eine Rückbildung der im MRT darstellbaren Läsionen ohne sicheren Hinweis auf residuelle strukturelle Störungen (Cianfoni et al. 2005; Bartsch u. Deuschl, 2010). Obgleich sich die akute Amnesie am Folgetag zurückgebildet hat, fühlen sich einige Patienten mitunter für mehrere Tage nach der Attacke noch subjektiv eingeschränkt und irritiert. Uttner et al. (2007) konnten bis zu 3 Jahre nach einer TGA keine persistierenden neuropsychologischen Defizite feststellen. Populationsbasierte Untersuchungen und Meta- Analysen zeigte ebenfalls eine vollständige Rückbildung der Symptome im Langzeitverlauf (Jäger et al. 2009a; Buhr et al. 2013; Arena et al. 2017).

Diagnostik

Diagnosestellung

Die Diagnose der TGA stützt sich auf die Eigen- und insbesondere Fremdanamnese sowie auf die neurologische und orientierende neuropsychologische Untersuchung und den Ausschluss infrage kommender Differenzialdiagnosen (s.u.) und kann in aller Regel sowohl im Akutstadium als auch danach anhand der Kriterien von Caplan et al. (1985) sowie Hodges und Warlow (1990b) rein klinisch gestellt werden:

  • akut beginnende und ausgeprägte Neugedächtnisstörung
  • Dauer mindestens 1 Stunde, Rückbildung innerhalb von 24 Stunden
  • Keine fokal-neurologische Symptome und zusätzliche kognitive Defizite
  • Fehlen einer Bewusstseinsstörung oder Desorientierung zur Person
  • kein vorangehendes Trauma oder Epilepsie

Klinische Symptome, die über die Gedächtnisstörung und leichte vegetative Beschwerden hinausgehen, d.h. Somnolenz, starke Kopfschmerzen, Erbrechen und Verwirrtheit, oder eine inkomplette Rückbildung nach mehr als 24 Stunden sprechen gegen eine TGA und erfordern eine differenzierte Abklärung.

Die initiale Diagnostik muss die Frage beantworten, ob wirklich eine (isolierte) Gedächtnisstörung vorliegt, oder ob es sich um Begleitsymptome einer umfassenderen akuten neurologischen Schädigung (z.B. beginnende Herpesenzephalitis, hypoaktives Delir) oder fluktuierende, aber vorbestehende Symptome (z.B. bei Morbus Alzheimer, Korsakow-Syndrom) handelt.

Für die formalisierte Diagnoseunterstützung können neuropsychologische Screening-Tests wie Wortlisten (z.B. RAVLT, verbales Gedächtnis), der Test der komplexen Figur nach Rey (Visuokonstruktion) und Fragen hinsichtlich autobiografischer Ereignisse (Altgedächtnis) hilfreich sein. Die Erhebung einer Fremdanamnese ist essentiell.

Praktische Hinweise zur Diagnosestellung einer akuten TGA (Bartsch, 2014):

Gegen eine TGA sprechen:

Notwendige Diagnostik

Bei anhaltender Symptomatik sollten eine (stationäre) Überwachung zur Beurteilung des weiteren Verlaufes sowie eine zerebrale Bildgebung (vorzugsweise cMRT) erfolgen. Bei bereits abgeklungener Symptomatik ist eine weitere stationäre Behandlung nur notwendig bei Befunden, die an einer TGA zweifeln lassen.
Im MRT findet man 24–72 Stunden nach der TGA typische DWI-Läsionen in der CA1-Region des Hippokampus, die zumeist von einer T2-Verlängerung begleitet sind und noch 10–14 Tage nach der TGA nachweisbar sind. Zumeist sind es nur singuläre Läsionen, bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten gibt es jedoch bis zu 3 Läsionen. Der Nachweis dieser DWI-Läsionen unterstützt die Diagnose einer TGA und findet sich bei bis zu ¾ aller Patienten. Fehlende DWI-Läsionen schließen daher eine TGA aber nicht aus. Bislang gibt es keinen Nachweis residualer struktureller Läsionen als Folge der DWI-Läsionen.

Die praktischen Empfehlungen für die Bildgebung von TGA-Patienten beinhalten (Weon et al. 2008; Bartsch u. Deuschl, 2010):

  • ein MRT (bevorzugt 3T). Die beste Darstellung möglicher DWI-Läsionen gelingt im Zeitfenster 24–72 Stunden nach TGA.
  • Es sollten DWI-/ADC-/T2-Sequenzen durchgeführt werden
  • Angulierung axial und koronar entsprechend dem Verlauf des Hippokampus
  • geringe Schichtdicke von 3 mm (DWI) oder 2 mm (T2) zur Minimierung von Partialvolumeneffekten
  • hoher B-Wert (b = 2000–3000 s/mm2) verbessert den Nachweis der DWI-Läsionen

Im Einzelfall erforderliche Diagnostik

Im Einzelfall und bei Vorliegen von zerebrovaskulären Risikofaktoren kann bei der TGA ein erweiterter Untersuchungsgang sinnvoll sein und ein Labor (Hypoglykämien, Elektrolytverschiebungen), EEG, Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße und ggf. eine kardiale Abklärung beinhalten.

EEG

Die Betroffenen haben ein unauffälliges oder nur unspezifisch verändertes EEG, gelegentlich finden sich Theta- und Delta-Wellen in den temporalen Ableitungen. Das Verfahren erleichtert die Abgrenzung gegenüber amnestischen epileptischen Attacken (Jacome, 1989; Zeman et al. 1998; Butler et al. 2007).

Gefäßdiagnostik

Bis heute konnte nicht überzeugend nachgewiesen werden, dass nach den strikten Diagnosekriterien von Caplan eine TGA auch Folge einer arterioarteriellen oder kardialen Embolie sein kann. Auch haben Patienten nach einer TGA kein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Hodges u. Warlow, 1990b). Es ist jedoch aus Einzelfallbeschreibungen (Ott u. Saver, 1993) bekannt, dass ischämische Ereignisse im vertebrobasilären Stromgebiet in Kombination mit anderen klinischen Defiziten auch mnestische Störungen verursachen können. Wenn ein Patient erst nach Abklingen einer mnestischen Störung einen Neurologen aufsucht und auch durch fremdanamnestische Angaben begleitende Hirnstamm- oder andere fokal-neurologische Symptome nicht sicher ausgeschlossen werden können, ist eine Gefäßdiagnostik des vertebrobasilären Stromgebietes erforderlich.
Die häufig vorhandene ein- oder beidseitige Klappeninkompetenz der V. jugularis interna kann duplexsonographisch nachgewiesen werden, hilft aufgrund der mangelnden Spezifität und zu niedrigen Sensitivität jedoch nicht bei der Diagnosestellung.

Neuropsychologische Testung

Differenzierte neuropsychologische Testbatterien können entgegen der eigentlichen TGA-Definition, die eine völlige Restitution innerhalb von 24 Stunden fordert, bei vielen Patienten noch Tage bis Monate nach dem Ereignis Einschränkungen des nonverbalen Langzeitgedächtnisses nachweisen (Guillery-Girard et al. 2006; Noel et al. 2011), wobei eine dauerhafte Beeinträchtigung der Gedächtnisfunktionen nach mehr als 3 Jahren nach der TGA nicht nachweisbar war (Uttner et al. 2007; Uttner et al. 2010). Eine vorbestehende Depression oder eine ängstliche Persönlichkeitsstruktur können die Rückbildung dieser Defizite verzögern (Noel et al. 2011).

Keine Indikation

99mTc-SPECT

Mit der dieser Methode wurden uneinheitlich während der TGA, aber auch teilweise nach Abklingen der klinischen Symptomatik, Perfusionsstörungen im Thalamus (Tardone et al. 2004), mediotemporal beidseits (Stillhard et al. 1990), frontal, zerebellär oder global (Chung et al. 2009; Yang et al. 2009) nachgewiesen.

PET

Kasuistisch wurde mit der PET mehrere Tage nach einer TGA eine reduzierte Durchblutung und/oder Metabolismus im Hippokampus (Eustache et al. 1997), im frontalen Kortex und im Thalamus (Guillery et al. 2002) gezeigt.

Differenzialdiagnose

Ein ischämischer Schlaganfall, im Bereich des Hippocampus, sollte aufgrund der therapeutischen Relevanz, des Alters der Patienten sowie häufig vorhandener evtl. unbekannter vaskulärer Risikofaktoren mittels cMRT ausgeschlossen werden.

Im Wesentlichen muss eine TGA klinisch von einer transienten epileptischen Amnesie (Zeman et al. 1998; Butler et al. 2007) abgegrenzt werden. Die Betroffenen sind ebenfalls in der Lage, komplexe Tätigkeiten (z.B. Schreiben, Telefonieren) auszuüben und stellen auch repetitive, ängstliche Fragen (Sugiyama et al. 2015). Das interiktale EEG ist jedoch zumeist auffällig, häufig finden sich in der Anamnese auch Hinweise für klassische komplex-partielle Anfälle.

Die Diagnosekriterien nach Zeman et al. (1998) und Butler et al. (2007) fordern neben den gegenüber der TGA höherfrequenten (>3–5/Jahr) amnestischen Intervallen auch Hinweise für das Vorliegen einer Epilepsie durch den Nachweis epileptiformer Auffälligkeiten im EEG, anderer klinischer Zeichen einer Epilepsie (Schmatzen, olfaktorische Halluzinationen etc.) sowie auch den prompten Effekt einer antikonvulsiven Medikation. Allerdings erfüllten in dem Kollektiv von Zeman und Butler nur eine Minderheit der Patienten alle 3 Kriterien. TGA und TEA können auch nacheinander auftreten, wobei eine hippokampale Schädigung im Rahmen der TGA möglicherweise den epileptischen Fokus der TEA darstellt (Sugiyama et al. 2015).

Weitere Differenzialdiagnosen, die zu akut einsetzenden Gedächtnisstörungen führen und sich in der Regel ohne weiteres klinisch und anamnestisch abgrenzen lassen, sind:

  • Commotio cerebri (Hinweise für Trauma, Prellmarken, vorausgehende Bewusstlosigkeit)
  • Amnesie nach zerebraler Angiografie, insbesondere im Vertebralisstromgebiet (Versorgung der hinteren Abschnitte des Hippokampus aus der A. cerebri posterior) (Duan et al. 2016)
  • Intoxikationen, Medikamentennebenwirkungen (Anamnese, Somnolenz, toxikologisches Screening, Medikamentenanamnese)
  • Hypoglykämie (zumeist jüngere Typ-1-Diabetiker)
  • Initialstadium einer Herpesenzephalitis (Fieber, subakutes Einsetzen, begleitende Sprachstörung, weitere fokal- neurologische Auffälligkeiten)
  • Blutung/Ischämie im Bereich von Hippocampus und Thalamus (Somnolenz, weitere kognitive und fokal- neurologische Defizite)
  • psychogene bzw. dissoziative Gedächtnisstörungen (jüngere Personen nach emotionalem Trauma, meist nur retrograde Amnesie)

Therapie

Ambulant

Wenn bei rückläufiger Symptomatik die klinische Diagnose sicher ist und der Patient unter Aufsicht einer Bezugsperson bleibt, ist eine ambulante Führung des Patienten ohne spezifische Therapie möglich.

Stationär

Bei differenzialdiagnostischen Erwägungen und klinisch bzw. anamnestisch unsicherer Abgrenzung gegenüber einer transienten epileptischen Amnesie sowie bei fehlender Überwachungsmöglichkeit innerhalb der häuslichen Umgebung sollte eine stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden erfolgen.

Prophylaxe

Zwischen 12 und 18% der Betroffenen (Sander u. Sander, 2005; Arena et al. 2017) erleiden mindestens eine weitere TGA, was trotz der „Gutartigkeit“ des Krankheitsbildes sowohl von den Patienten als auch von Angehörigen als dramatisch empfunden wird. Da der Pathomechanismus der TGA derzeit noch nicht endgültig geklärt ist, es sich wahrscheinlich um ein multifaktorielles bzw. auch multikausales Geschehen handelt und auch empirische Daten dazu fehlen, können keine ausreichend evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich einer Prophylaxe gegeben werden. Eine solche ist aufgrund der Gutartigkeit des Krankheitsbildes wahrscheinlich auch nicht notwendig. Kürzlich konnte mittels “Diffusion-Tensor-Imaging” gezeigt werden, dass Patienten mit TGA-Rezidiv keine nachweisbare strukturelle Schädigung von Fasern des Gedächnisnetzwerkes aufweisen, die als mögliche Prädisposition für ein Rezidiv postuliert wurde (Moon et al. 2016). TGA-Patienten zeigen auch kein erhöhtes vaskuläres Risiko und insbesondere kein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Mangla et al. 2014). Es konnte jedoch in einer Studie gezeigt werden, dass TGA-Patienten mit DWI-Läsionen häufiger eine Arteriosklerose der A. carotis aufweisen als TGA-Patienten ohne DWI-Läsionen (Winbeck et al. 2005).

Versorgungskoordination

In der Regel kurzzeitige stationäre Abklärung und Überwachung, dann weitere ambulante Betreuung.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Dirk Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing
Prof. Dr. Thorsten Bartsch, Neurologische Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel
PD Dr. Florian Connolly, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Berlin
Prof. Dr. Christian Enzinger, Neurologische Universitätsklinik, Medizinische Universität Graz
Prof Dr. Urs Fischer, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern
Prof. Dr. Holger Poppert, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München

Federführend: Prof. Dr. Dirk Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing, Bahnhofstraße 5, 82327 Tutzing
E-Mail:

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Erklärung und Prüfung von Interessen

Alle Mitwirkenden der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen mit dem Formular der AWMF rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator eingereicht (AWMF-Formular zur Erklärung von Interessen im Rahmen von Leitlinienvorhaben Betaversion für Praxistest, Stand 29.06.2016).

Alle Interessenerklärungen wurden geprüft und durch einen anonym arbeitenden, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessenkonflikte begutachtet.

Die Mehrzahl der Autoren zeigt eine vergütete Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie an, die jedoch nicht in thematischem Bezug zur Leitlinie TGA steht. Da es bei der TGA keine spezifische Therapie gibt und in den Leitlinien auch keine medikamentöse Behandlung empfohlen wird, sind diese Kooperationen bzgl. eines Interessenskonfliktes unbedenklich. Insbesondere werden vom Koordinator Prof. Dirk Sander keine themenbezogenen Interessenskonflikte dargelegt.

Danach liegen keine die Objektivität der Beiträge einschränkenden Interessenkonflikte vor.

Auch die 50%-Regel der DGN, d.h. mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine oder nur geringe themenbezogene Interessenkonflikte besitzen, wurde eingehalten.

Die dargelegten Interessen der Beteiligten sowie deren Bewertung sind aus Gründen der Transparenz in der tabellarischen Zusammenfassung (PDF zum Download) aufgeführt.

Finanzierung der Leitlinie

Es erfolgte keine Finanzierung.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Federführend: Prof. Dr. med. D. Sander, Neurologische Klinik, Benedictus Krankenhaus Tutzing und Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
Prof. Dr. med. T. Bartsch, Neurologische Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel
PD Dr. med. F. Connolly, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Berlin
Prof. Dr. med. H. Poppert, Neurologische Universitätsklinik rechts der Isar, München
Prof. Dr. med. C. Enzinger, Neurologische Universitätsklinik Medizinische Universität Graz
Prof. Dr. med. U. Fischer, Neurologische Universitätsklinik, Inselspital Bern

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte ein systematischer Literaturreview durch das Redaktionskomittee.

Verfahren zur Konsensfindung

Diese Leitlinie entstand durch Anwendung eines modifizierten Delphi-Verfahrens.

Diese Leitlinie ist von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie der beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet worden.

Literatur

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  • Ahn S, Kim W, Lee YS et al. Transient global amnesia: seven years of experience with diffusion-weighted imaging in an emergency department. Eur Neurol 2011; 65: 123–128
  • Akkawi NM, Agosti C, Anzola GP et al. Transient global amnesia: a clinical and sonographic study. Eur Neurol 2003; 49: 67–71
  • Arena JE, Brown RD, Mandrekar J, Rabinstein AA. Long-Term Outcome in Patients With Transient Global Amnesia: A Population-Based Study. Mayo Clin. Proc. 2017;92:399–405.
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  • Bartsch T, Alfke K, Stingele R et al. Selective affection of hippocampal CA-1 neurons in patients with transient global amnesia without long-term sequelae. Brain 2006; 129: 2874–2884
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