Kapitel: Neurotraumatologie und Erkrankungen von Wirbelsäule und Nervenwurzel

Lumbale Radikulopathie

Entwicklungsstufe: S2k
Stand: 11. Januar 2018
Online seit: 3. April 2018
Gültig bis: 10. Januar 2023
AWMF-Registernummer: 030/058
Federführend
Prof. Dr. Franz Xaver Glocker, Freiburg


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Clinical Pathway

Zitierhinweis
Glocker F. et al, Lumbale Radikulopathie, S2k-Leitlinie, 2018; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung: Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie

Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen zu geben, die mit spezifischen Kreuzschmerzen und Beinschmerzen infolge einer lumbalen Nervenwurzelschädigung einhergehen. Abstimmung und Koordination der Versorgung der beteiligten ärztlichen Fachdisziplinen. Schlüsselstellen der Behandlung zu definieren und das jeweilige Vorgehen der Wahl aufzuzeigen. Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens zu identifizieren und die Empfehlungen abweichend von der internationalen Literatur zu begründen

Begründung der Notwendigkeit einer Leitlinie

Verbesserung der alten Leitlinie unter dem Eindruck neu gewonnener Erkenntnisse sowie Verbesserung und Vereinheitlichung der Versorgung über die Fachgrenzen hinaus (wann operativ, wann konservativ?)

Ziele der Leitlinie

Die Empfehlungen entsprechend dem besten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu aktualisieren. Vereinheitlichung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei lumbalen Radikulopathien

Patientenzielgruppe

Erwachsene Patienten mit akuten Rückenschmerzen/Beinschmerzen oder Lumboischialgie infolge einer Reizung/Schädigung lumbaler Nerven

Versorgungsbereich

Akute ambulante, teilstationäre und stationäre Versorgung, Diagnostik, Therapie, Nachsorge, Rehabilitation

Adressaten der Leitlinie

Neurologen, Neurochirurgen, operative und konservative Orthopäden, Rehabilitationsmediziner, Physiotherapeuten

Schlüsselwörter

Rückenschmerz, Lumbago, Bandscheibenvorfall, Lumboischialgie, Lumbofemoralgie, Spinalkanalstenose, Lumbalgie, Radikulopathie, L5-Syndrom, S1-Syndrom

Definition und Klassifikation

Rückenschmerzen stellen nach Kopfschmerzen das häufigste Schmerzsyndrom mit einer Punktprävalenz von 37%, einer 1-Jahres-Prävalenz von 76% und einer Lebenszeitprävalenz von 87% dar [25]. In Deutschland verursachen Rückenschmerzen unterschiedlichen Berechnungen zufolge 15–30% der Arbeitsunfähigkeitstage und 18% aller Frühberentungen. Die direkten und indirekten Kosten betrugen dabei im Jahr 2005 ca. 49 Milliarden Euro, bzw. bis zu 2,2% des Bruttosozialproduktes [26, 27]. Die überwiegende Mehrheit der Patienten leidet an sog. unspezifischen Rückenschmerzen. Diese sind in der S3-Leitlinie „NVL Kreuzschmerz“ (AWMF-Registernr. nvl/007) umfassend dargestellt und nicht Gegenstand der vorliegenden Leitlinie, die sich mit dem spezifischen Rückenschmerz infolge einer lumbalen Nervenwurzelschädigung auseinandersetzt. Die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ (AWMF-Registernr. 033-051) umfasst ein breites Spektrum von unterschiedlichen Formen von Rückenschmerzen und ist chirurgisch orientiert.

Unabhängig davon, ob ein akuter Rückenschmerz als spezifisch oder als unspezifisch eingeordnet wird, sind nach etwa sechs Wochen 90% der Patienten mit akuten Rückenschmerzen wieder in der Lage, ihrer Arbeit nachzugehen, wohingegen Schmerzfreiheit nur bei 40–60% erreicht wird [28]. Rückfälle erleiden 44–78% der Patienten nach einer erstmaligen Schmerzepisode. Neben akuten Prozessen, die im Fall fehlender struktureller Defekte selbstlimitierend sind, kommen auch therapeutisch schwerer angehbare chronische Beschwerden vor. Wenn Schmerzen nicht binnen zwölf Wochen abklingen, droht die Gefahr einer Chronifizierung. Schätzungen der Prävalenz chronischer Rückenschmerzen liegen bei 23%. Sie sind für ca. 30–35 Milliarden Euro an Sozialausgaben verantwortlich und die häufigste Ursache für vorzeitige Erwerbsunfähigkeit.

Diagnostik

Pathogenese und Differenzialdiagnose

Am häufigsten sind lumbale Radikulopathien Folge eines Bandscheibenvorfalles. Bei der Diagnostik muss jedoch sorgfältig auf eine Übereinstimmung von einer nachgewiesenen morphologischen Veränderung im CT/MRT mit der Klinik und dem Beschwerdebild geachtet werden, da über die Hälfte aller nachgewiesenen Diskushernien keinerlei Beschwerden machen [1, 29] und andere Differenzialdiagnosen ansonsten leicht übersehen werden. Mit zunehmendem Alter wandelt sich der gallertartige Nucleus pulposus in einen fibrösen Kern um, und der Anulus fibrosus verliert seine straffe Textur. Histologisch fassbare Veränderungen sind im frühen Erwachsenenalter bereits ausgeprägt, nehmen im mittleren Erwachsenenalter zu, um dann im späteren Alter zwischen 50 und 80 Jahren in einer zellarmen Fibrose des Gallertkernes zu münden [30]. Experimentell wurde gezeigt, dass eine mechanische Kompression der Nervenwurzel nicht zwingend Schmerzen verursachen muss [31]. Somit gibt es neben der mechanischen Komponente noch weitere Pathomechanismen der Schmerzentstehung. Direkte Hinweise auf eine entzündliche Komponente lieferte ein Versuch, welcher zeigte, dass auch ohne eine mechanische Kompression tierexperimentell eine Nervenwurzelschädigung nur durch lose Auflage von Bandscheibengewebe auf die Nervenwurzel hervorgerufen werden kann; hierbei konnte eine zelluläre Infiltration der Nervenwurzel nachgewiesen werden [32]. Zusätzlich bewirken oxidative Prozesse die Anhäufung von Stoffwechselprodukten, die Einfluss auf die Induktion von Proteasen und Zytokinen nehmen [33,34].

Der lokale Kreuzschmerz wird bei einem medianen Bandscheibenvorfall durch Dehnung des Anulus fibrosus und Ausschüttung inflammatorischer Substanzen und/oder Druck auf das hintere Längsband ausgelöst und kann isoliert ohne Beinschmerz vorhanden sein. Der Beinschmerz entsteht durch die Kompression und die entzündliche Reaktion der Nervenwurzel.

Die am häufigsten fälschlicherweise der Bandscheibe zugeschriebenen und damit verpassten Differenzialdiagnosen sind entzündliche Radikulopathien, die neuralgische Amyotrophie sowie die diabetische Radikulopathie.

Spezifische Kreuzschmerzen werden durch klar definierte Ursachen ausgelöst und erfordern eine spezifische, zum Teil fachübergreifende Therapie. Als häufigste Ursachen kommen im Bereich der Lendenwirbelsäule neben Bandscheibenvorfällen knöcherne degenerative Veränderungen (Spondylarthrose, Spondylolisthese, Hypertrophie der Wirbelbogengelenke) sowie eine Hypertrophie der Ligamenta flava vor. Seltener können Radikulopathien auch von lokalen Raumforderungen (Tumoren, Knochenmetastasen), von intraspinalen Prozessen (z.B. Ependymomen, epidurale Blutungen, epidurale Lipomatose) oder von entzündlichen Veränderungen (Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Zoster, AIDP, epiduraler Abszess) ausgehen. Auch eine Meningeosis carcinomatosa sive lymphomatosa kann zu einer Radikulopathie führen.

Ein Sonderfall ist die Claudicatio caudae equinae bei einem primär oder sekundär engen Spinalkanal mit gehstreckenabhängigen ein- oder beidseitigen Schmerzen und ggf. zusätzlichen sensomotorischen Ausfällen. Typischerweise bestehen in Ruhe und im Sitzen keine Beschwerden. Jede mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltung führt zu einer Zunahme der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverstärkung, wohingegen eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge hat. Während bei der vaskulären Claudicatio intermittens bloßes Stehenbleiben zur Schmerzlinderung führt, ist bei der Claudicatio spinalis daher zusätzlich eine Veränderung der Wirbelsäulenposition notwendig – typischerweise Absitzen oder Vornüberbeugen.

Eine strikte Abgrenzung der lumbalen Radikulopathie von Kreuzschmerzen, die radikulär anmuten und in die Beine ausstrahlen können, jedoch eine andere Genese aufweisen, ist notwendig [35]. Es handelt sich dabei um sog. pseudoradikuläre Syndrome. Der neurologische Untersuchungsbefund ist hierbei jedoch meist unauffällig. Ursachen sind in der Regel orthopädische Erkrankungen (Coxarthrose, Gonarthrose, Facettensyndrom, Iliosakralgelenksyndrom, Kokzygodynie, Piriformissyndrom, osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, Tendomyopathien bei Überlastungen oder Muskelzerrungen), gelegentlich auch primäre Muskelerkrankungen mit axialer Betonung [9,10], z.B. myotone Myopathien und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie, die häufig mit Lumbalgien und ausstrahlenden Schmerzen einhergehen können. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung radikulär vs. pseudoradikulär kann eine Fazettengelenksblockade mit Infiltration des Ramus medialis der entsprechenden Fazettengelenke mit einem Lokalanästhetikum (medial branch block = MBB) hilfreich sein.

Eine Meralgia paraesthetica kann als nicht radikuläre Erkrankung auch ein sensibles Defizit zeigen und klinisch radikulär anmuten.

Schließlich ist differenzialdiagnostisch auch an metabolische Plexopathien und Radikulopathien, insbesondere im Rahmen eines Diabetes mellitus, zu denken. Grundsätzlich kann beim Diabetes mellitus jede nervale Struktur betroffen sein, jedoch zeigen sich an den unteren Extremitäten am häufigsten N.-femoralis-betonte Ausfälle. Davon sind lumbosakrale Plexusaffektionen anderer Genese abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die hier allerdings seltener vorkommt als im Bereich des Armplexus, und die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion. Diese kann mit einer zeitlichen Latenz von fünf bis 20 Jahren nach Bestrahlung manifest werden. Radikuläre sensomotorische Störungen kommen auch mit und ohne Schmerzen bei spinalen duralen arteriovenösen Fisteln (dAVF) vor. Im MRT fallen dann vor allem gestaute Venenkonvolute auf. Eine digitale spinale Subtraktionsangiographie ist dann indiziert.

Symptome und Verlauf

Prinzipiell unterscheidet man einen Kreuzschmerz von einem Beinschmerz, da ein Beinschmerz bzw. ein provozierter Beinschmerz ein guter klinischer Indikator für einen Bandscheibenvorfall ist [36]. Akut oder subakut auftretende einschießende Schmerzen oder Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel fehlen nur selten. Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln und ggf. Reflexausfälle können je nach Schweregrad hinzukommen. In der Mehrzahl der Fälle bestehen ein mitunter nur einseitiger paravertebraler Hartspann, ein Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule, ein Husten-, Press- und Niesschmerz und positive Nervendehnungszeichen (Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen, Zeichen nach Bragard). Eine ventrale Schmerzausstrahlung (Femoralgie) ist Folge einer Affektion von L4 oder weiter kranial abgehenden Nervenwurzeln, so dass ursächlich ein foraminaler, lateraler Prozess bei LWK4/5 oder eine weiter kranial gelegene Schädigung vorliegen muss. Eine dorsale Schmerzausstrahlung (Ischialgie) ist Folge einer Kompression der L5 und/oder S1-Wurzel, wobei die Schädigung meist im Bereich der Bandscheibenfächer LWK4/5 und LWK5/SWK1 zu suchen ist. Bei polyradikulären Prozessen, z.B. bei medialen Bandscheibenvorfällen mit Kompression der Cauda equina, kommt es zu einem polyradikulären Ausfall, unter Umständen mit Reithosensensibilitätsstörungen und Blasenentleerungsstörungen.

Die L3-Radikulopathie ist gekennzeichnet durch eine Quadriceps-, Hüftbeuger- und Adduktionsparese des betroffenen Beines sowie eine PSR-Abschwächung und eine Schmerzausstrahlung bis zum Kniegelenk. Gelegentlich können Knieschmerzen ganz im Vordergrund stehen, so dass der Eindruck einer primären Kniegelenksschädigung entstehen kann.

Beim L4-Syndrom findet sich neben der führenden Quadricepsparese fast immer auch eine deutliche Hüftbeugeschwäche (muss gezielt untersucht werden), hingegen nur selten eine Fußheberparese und praktisch nie eine Adduktorenschwäche. Der PSR ist abgeschwächt oder ausgefallen. Die Schmerzausstrahlung geht typischerweise in die Tibiavorderkante oder, seltener, in die Unterschenkelinnenseite.

Das am häufigsten auftretende L5-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Großzehenheber-, Fußheber-, Fußeversions-, Fußinversions-Parese und Glutaeus-medius-Parese mit positivem Trendelenburg-Zeichen des betroffenen Beines sowie eine Schmerzausstrahlung in die Unterschenkelaußenseite und den Fußrücken bis zur Großzehe. Der Tibialis-posterior-Reflex ist, sofern verwertbar, abgeschwächt oder ausgefallen. L5-Syndrome als Folge einer foraminalen Kompression lumbosakral (LWK5/SWK1) werden oft übersehen. Bei einem Teil der Patienten mit einer isolierten Wurzelkompression L5 kann der PSR abgeschwächt sein. Dies wird über die veränderte Propriozeption und nicht über eine Mitversorgung der Kniestrecker durch die L5-Wurzel erklärt [37].

Die S1-Radikulopathie kann zu einer Fußsenker- und Glutaeus-maximus-Parese führen. Der M. gluteus medius kann auch beim S1-Syndrom mitbetroffen sein (Trendelenburg-Zeichen). Die Schmerzen strahlen typischerweise in die dorsale Wade bis zur lateralen Fußkante und Kleinzehe aus. Der Achillessehnenreflex ist meist abgeschwächt oder ausgefallen.

Fehlen Nervendehnungszeichen und besteht ein besonders nächtlich auftretender und therapieresistenter Schmerz, der nicht durch LWS-Bewegung beeinflussbar ist, sollte immer an eine Radikulitis (Borrelien, Herpes zoster) oder einen Tumor gedacht werden.

Der Übergang in ein chronisches Schmerzsyndrom, bei dem das Ausmaß der Schmerzen meist durch die morphologischen Befunde nur unzureichend erklärt wird, hängt von weiteren Faktoren ab, wie psychischer Disposition, sozialen Begleitumständen, aber auch von iatrogenen Faktoren wie mangelnde Information über die Gutartigkeit der Störung, Überbewertung radiologischer Befunde, prolongierte Krankschreibung, unkritisch langer Einsatz von Analgetika oder lokalen Infiltrationen sowie die Nichtbeachtung psychiatrischer Komorbidität wie Depression, Angsterkrankung oder Persönlichkeitsstörung.

Anhaltende radikuläre Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Postnukleotomiesyndroms sind auf Rezidive, unvollständige Entfernung des Bandscheibenprolapses, Segmentinstabilitäten oder die Bildung von Narbengewebe zurückzuführen.

Untersuchungen

Ziel einer korrekten Diagnose durch den Neurologen, Orthopäden und Neurochirurgen ist in einem zunehmend kommerzialisierten medizinischen Umfeld die Vermeidung unnötiger kostenintensiver operativer Eingriffe an der Wirbelsäule durch für die Beschwerden zu Unrecht angeschuldigte Bandscheibenveränderungen, wie sie bei nahezu allen Menschen jenseits des 30. Lebensjahres nachgewiesen werden können.

Dabei kommen der Erfassung der „red flag“-Symptome, die ein sofortiges fachübergreifendes Therapiekonzept notwendig machen, sowie der Berücksichtigung der Risikofaktoren für eine Chronifizierung (yellow flags, siehe „NVL Kreuzschmerz“, AWMF-Registernr. nvl/007) eine besondere Bedeutung zu.

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Klinische Untersuchung

Anamneseerhebung

  • Was, wann, wie, wo, wodurch?
  • Hinweise auf Traumata, Frakturen, Infektionen
  • Differenzierung: Rückenschmerz und/oder Beinschmerz und Ruheschmerz/bewegungsinduzierter Schmerz
  • Frage nach Blasen- und Mastdarmfunktion
  • Erhebung der psychischen und sozialen Anamnese (Chronifizierungsgefahr)
  • Medikamentenanamnese (Was hilft, was hilft nicht?)

Klinisch-neurologische Untersuchung

  • Inspektion (Zoster-Effloreszenzen), Beachtung der Form, Klopfschmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule
  • Nervendehnungszeichen
  • Druckschmerzhaftigkeit der Valleix-Punkte
  • Untersuchung der Kraft der Kennmuskeln, unter Einschluss der Glutealmuskulatur, die bei L5- und S1-Schädigung nicht selten isoliert betroffen ist (M.-glutaeus-medius-Schwäche mit positivem Trendelenburg-Zeichen meist bei L5-Affektion, M.-glutaeus-maximus-Schwäche meist bei S1-Affektion). Milde Paresen der Fußsenker werden am besten mittels einbeinigem Zehenstand geprüft, da sich diese einer manuellen Prüfung im Liegen entziehen. Gleiches gilt für eine leichte Parese der Quadriceps-Muskulatur, die sich nur durch Besteigen unterschiedlich hoher Stufen erkennen lässt. Die Adduktoren und die Hüftbeuger können zuverlässig im Sitzen oder Liegen mit angewinkelten Beinen überprüft werden.
  • Untersuchung der Oberflächensensibilität (meist deutlich weniger ergiebig als die motorische Testung)
  • Untersuchung der Muskeleigenreflexe an den Beinen. Sie sind bei Nervenwurzelaffektion meist abgeschwächt oder erloschen, gelegentlich können sie jedoch trotz eindeutiger radikulärer Symptomatik auch normal auslösbar sein.

Neuroorthopädische Untersuchung

  • Finger-Boden-Abstand, Schober-Zeichen
  • Seitneigungsschmerz (oft positiv bei lateralen und extraspinalen Diskushernien)
  • Reklinationsschmerz (oft positiv bei Spinalkanalstenose und/oder Facettensyndrom)
  • Klopfschmerz über LWS (Spondylodiszitis, Tumor, Osteoporosefraktur)

Laboruntersuchungen

Bildgebung

Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufs ist bei Patienten mit Kreuzschmerzen ohne „red flag“-Symptome zunächst keine routinemäßige Bildgebung erforderlich [38, 39]. Die Korrelation der Befunde in der Bildgebung mit den klinischen Beschwerden ist nicht gut [2]. Oft werden Befunde in der MRT-Untersuchung überbewertet, tragen zur Verunsicherung der Patienten und damit zur Chronifizierung bei und haben prognostisch wenig Relevanz [40].

Nativröntgen der LWS in zwei Ebenen ist angezeigt bei Patienten mit neu aufgetretenen Beschwerden und Radikulopathie, bei denen keine weitergehende Schnittbilddiagnostik erforderlich ist, zur Erkennung von Osteodestruktionen, knöchernen Fehlbildungen, Stufenbildung und Osteoporosefrakturen. Bei Verdacht auf Instabilität ggf. ergänzend Funktionsaufnahmen.

Nativaufnahmen mit Darstellung der 12. Rippe dienen auch zur Erkennung von Übergangsstörungen, um ggf. Diskrepanzen zwischen nachgewiesenem Bandscheibenvorfall und klinisch betroffener Nervenwurzel zu verstehen. Weitere Schnittbildverfahren sind nur angezeigt bei Vorliegen von „red flag“-Symptomen [41] und wenn unklare oder therapieresistente Befunde vorliegen, das heißt kein ausreichendes Ansprechen auf Therapiemaßnahmen über sechs bis acht Wochen. Dann sollte auch ohne Nativuntersuchung eine MRT-Untersuchung erfolgen [42].

Im MRT werden Weichteilveränderungen und die Luxation von Bandscheibensequestern meist besser erfasst als im CT. Die Sensitivität des MRT zum Nachweis einer Nervenwurzelkompression ist hoch, die Spezifität jedoch gering, so dass der klinische Befund immer mit der Bildgebung korreliert werden muss [43]. Das CT ist bei der Beurteilung knöcherner Veränderungen sowie foraminaler und extraspinaler Bandscheibenvorfälle mitunter überlegen. Eine wiederholte CT-Untersuchung sollte nur bei neuem oder progressivem neurologischem Defizit oder schweren Begleiterkrankungen vorgenommen werden [44].

Die Funktions- und Belastungsmyelographie mit anschließendem Myelo-CT hat ihre Indikation bei polysegmentalen Spinalkanalstenosen, bei Verdacht auf Instabilität und bei belastungsabhängigen Beschwerden z.B. durch eine mobile, nur unter Belastung komprimierend wirkende Diskushernie. Sie kann aber auch bei voroperierten Patienten zur Differenzierung einer Narbe von einer Rezidivhernie wertvoll sein.

Der diagnostische Nutzen des Upright-MRT (MRT im Stehen) ist noch unklar [45].

Bei der Interpretation von MRT-Bildern nach erfolgter Bandscheibenoperation muss berücksichtigt werden, dass im Verlauf von ca. einem Jahr 23% der Patienten einen im MRT nachweisbaren Rezidivvorfall (unmittelbar postoperatives MRT ohne Hinweise auf Restbandscheibenvorfall) entwickeln. Dieser war in 56% der Patienten aber klinisch stumm, und diese Patienten entwickelten auch im weiteren Beobachtungsintervall von zwei Jahren keine dazu passenden Symptome [46].

Neurophysiologische Untersuchungen

Grundsätzlich bedarf ein monoradikuläres Syndrom mit passender Bildgebung und entsprechendem Kompressionsnachweis keiner elektrophysiologischen Bestätigung. In besonderen Fällen kann diese jedoch die Beurteilung von Verlauf und Prognose erleichtern.

Die wichtigste Bedeutung bei Radikulopathien kommt der Nadelmyographie zu. Axonale Schädigungszeichen sind bei einer klinisch vorliegenden Radikulopathie jedoch nur bei 50% der Patienten nachweisbar [47]. Die sensible Neurographie kann zur Unterscheidung zwischen supra- und infraganglionärer Schädigung beitragen. Der Nachweis einer infraganglionären Läsion durch Verlust des sensiblen Potenziales (SNAP) spricht jedoch nicht zwingend gegen eine radikuläre Schädigung, da weit lateral gelegene Bandscheibenvorfälle die Nervenwurzel auch distal vom Spinalganglion komprimieren können [48]. Die traditionelle elektrophysiologische Differenzierung zwischen Wurzel- und Plexusläsion über das SNAP, die aus der Zeit vor Einführung der Schnittbildgebung herrührt, wird dadurch in ihrer Bedeutung eingeschränkt.

Elektromyographische Untersuchungsstrategie: Da erst nach Eintreten der Wallerschen Degeneration das EMG „positiv“ wird, muss das Zeitfenster für eine Untersuchung sinnvoll gewählt werden. In der Regel sollte an den unteren Extremitäten zwei bis vier Wochen nach Schädigungseintritt untersucht werden. In der proximalen Muskulatur kann der Nachweis einer axonalen Schädigung in Form von pathologischer Spontanaktivität (pSPA) früher als in der distalen Muskulatur geführt werden. Zuerst lässt sich daher eine pSPA in der Paraspinalmuskulatur nachweisen, wodurch eine radikuläre Schädigung objektiviert werden kann. Zur Höhenlokalisation eignet sich das paraspinale EMG jedoch nicht, da sich die segmentale Innervation, insbesondere im Bereich der LWS, erheblich überlappt [49]. Man beginnt die Untersuchung mit einem distalen Kennmuskel der vermutlich hauptbetroffenen Nervenwurzel. Bei fehlendem Schädigungsnachweis (keine pSPA, normale Rekrutierung) sollte – sofern verfügbar – ein proximaler Kennmuskel gewählt werden. Gelingt der Schädigungsnachweis, so wird ergänzend ein Kennmuskel kranial und kaudal der hauptbetroffenen Nervenwurzel untersucht, um einen subklinischen polyradikulären Prozess nicht zu verpassen. Bei Nachweis einer polyradikulären Schädigung müssen häufig weitere Extremitäten zur Abklärung eines generalisierten Prozesses untersucht werden. Im Krankheitsverlauf hat das EMG seinen Stellenwert in der frühzeitigen Erfassung einer Reinnervation bei fehlender klinischer Erholung. Bei Verdacht auf Vorliegen einer psychogenen Parese kann eine erhöhte Entladungsrate im EMG frühzeitig die somatische Genese belegen [50].

Die Rolle der somatosensibel und motorisch evozierten Potenziale in der Routinediagnostik von Radikulopathien liegt vorwiegend im Nachweis proximal peripherer Leitungsverzögerungen bei entzündlicher Genese (z.B. GBS, CIDP). Bei Wurzelläsionen infolge eines Bandscheibenvorfalls sind sie von untergeordneter Bedeutung. Ein pathologischer Befund kann dann weiterhelfen, wenn Zweifel an der somatischen Genese der Beschwerden bestanden haben.

Die motorisch evozierten Potenziale (MEP) können bei der häufig vorkommenden polysegmentalen lumbalen Spinalstenose diagnostisch weiterhelfen [51]. Beim Vorliegen mehrerer morphologisch gleichwertiger Engstellen können im Einzelfall MEP dazu beitragen, die klinisch relevante Stenose zu identifizieren. Man erreicht dies durch die Ableitung von unterschiedlichen Kennmuskeln an den unteren Extremitäten. Dabei gilt es zu beachten, dass die durch die Cauda-equina-Kompression hervorgerufene Leitungsverzögerung ihren Niederschlag in einer Verlängerung der zentralen motorischen Laufzeit findet, da sich der Reizort bei der magnetischen lumbalen Stimulation im Foramen intervertebrale befindet. Liegt z.B. eine lumbale Spinalkanalstenose auf Höhe LWK2/3 und LWK5/SWK1 vor, so kann durch Nachweis einer pathologischen Leitungsverzögerung zum M. rectus femoris eindeutig belegt werden, dass die obere Stenose von Relevanz ist. Der Umkehrschluss, dass die obere Stenose für die Klinik irrelevant sei bei normaler Leitungszeit zum M. rectus femoris, ist jedoch nicht zulässig, da aufgrund der selektiven Vulnerabilität diese Fasern auch ausgespart sein können. Diese Kenntnis rührt von der klinischen Erfahrung her, dass monosegmentale hohe lumbale Spinalstenosen gelegentlich ausschließlich klinische Ausfälle im Versorgungsgebiet der Nervenwurzeln L5 und/oder S1 bedingen können.

Psychosoziale Faktoren

Bei der Anamneseerhebung müssen arbeitsbezogene und psychosoziale Faktoren sowie die Patientenerwartung berücksichtigt werden, da die Zusammenhänge von psychischen Faktoren und Schmerzen unbestritten sind [52, 53] und einen erheblichen Faktor für die Chronifizierung darstellen [19]. Auch müssen bei der Entscheidung zur operativen Dekompression die psychosozialen Komponenten mit einbezogen werden [54].

Therapie

Säulen der Therapie sind: Aufklärung, Rückenschule und Bewegungstherapie, physikalische und manuelle Therapie, Pharmakotherapie und invasive bzw. operative Verfahren. Verhaltenstherapie sowie eine multimodale (interdisziplinäre) Schmerzbehandlung sind bei Entwicklung eines chronischen Schmerzes angezeigt, der vorwiegend bei nicht spezifischen Rückenschmerzen eintritt, jedoch – wenn auch wesentlich seltener – auch nach Radikulopathien und lumbalen Dekompressionsoperationen („failed back“) auftreten kann.

Aufklärung und Beratung

Bei erhaltener Mobilität stehen am Anfang die Aufklärung des Patienten und die Aufforderung, zu normalen Aktivitäten zurückzukehren [55]. Entlastung und Ruhigstellung sind für Patienten mit Lumbalgien in der Akutphase nicht empfehlenswert, da hierfür kein sicherer Therapieeffekt nachgewiesen wurde. Auch für Patienten mit radikulären Syndromen sind eher Physiotherapie und Aktivität spätestens vier Tage nach dem akuten Ereignis angezeigt [56–58]. Bettruhe von mehr als vier Tagen ist nicht empfehlenswert. Bei Patienten mit einer Ischalgie/Beinschmerzen besteht nach einem Cochrane Review jedoch kein Unterschied zwischen Bettruhe und Aktivität [59], jedoch auch kein Anhalt, dass der Patient durch Bewegung Schaden nimmt.

Bei schmerzbedingter Immobilität, wie sie häufig zu Beginn eines lumboradikulären Kompressionssyndroms auftreten kann, ist eine frühzeitige und konsequente Schmerztherapie mit NSAR, Muskelrelaxanzien und ggf. auch Opioiden unter Kontrolle des Neurostatus notwendig. Sofern ambulante Therapieresistenz besteht oder die neurologischen Defizite zunehmen, wird eine akutstationäre Krankenhauseinweisung notwendig. Das Prozedere sollte klar festgelegt werden (Länge der Krankschreibung, Dichte und Dauer der Physiotherapie, Dauer der Einnahme der Medikation).

Physikalische Maßnahmen

Die meisten Studien unterscheiden nicht zwischen einem akuten Rückenschmerz und einem Beinschmerz, so dass die Datenlage für die Radikulopathie unzureichend ist [60]. In der Anfangsphase konnte ein positiver Effekt von lokalen Wärmeanwendungen gefunden werden, bei chronischen Rückenschmerzen konnte die Wirksamkeit bisher nicht nachgewiesen werden. Bewegungstherapie im Wasserbad, Entspannungsübungen und Lockerungsübungen sind nicht eindeutig bewertet [61].

Massage und Elektrotherapie

Bei stark begrenzter Datenlage gibt es Hinweise darauf, dass eine Kombination von Massage und Bewegungstherapie bei subakuten und chronischen Rückenschmerzen hilfreich sein kann [62]. Bei der akuten Radikulopathie mit ausgeprägtem Lokalsyndrom mit paravertebralem Hartspann ist unter empirischen Gesichtspunkten eine Kombination von Elektrotherapie und Bindegewebsmassage zur Normalisierung des Muskeltonus und somit zur Schmerzreduktion sinnvoll.

Prinzipiell ist aber, sobald der Patient ein ausreichendes Maß an Mobilität erreicht hat, aktiven Therapien der Vorzug zu geben.

Spinale Manipulationen

Spinale Manipulationen beim akuten lumboradikulären Syndrom sind kontraindiziert. Bei akuten Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik scheint die spinale Manipulation innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen hilfreich zu sein. Manuelle Therapie ist aber anderen Verfahren wie Physiotherapie oder Pharmakotherapie nicht überlegen [63]. Auch der Wert von Traktionsverfahren ist umstritten [64, 65] und erwies sich in einem systematischen Review bei akuten lumbalen Schmerzen mit Beinschmerzen als nicht wirksam [66].

Physiotherapie und Rückenschule

Bei akuten Rückenschmerzen mit Beinschmerzen ist Bettruhe oder die Durchführung von Physiotherapie nicht besser als die Weiterführung der Aktivitäten des täglichen Lebens [67]. Bei schmerzbedingt eingeschränkter Mobilität ist unter empirischen Gesichtspunkten eine gezielte Physiotherapie zur Korrektur der Fehlhaltung und Muskeltonuserhöhung hilfreich. Auf den Schmerz und den Funktionsstatus hat die Physiotherapie wenig Einfluss [68].

Da die Konzepte sehr unterschiedlich sind, ist eine abschließende Bewertung letztendlich nicht zu treffen. In Analogie zum unspezifischen akuten Rückenschmerz sollte beim spezifischen Rückenschmerz Physiotherapie zur Anwendung kommen [41]. Kontrollierte Bewegungsübungen (d.h. Übungen, die der Patient nach kurzer Anleitung durch einen Physiotherapeuten oder nach schriftlicher Anleitung selbst durchführt) sind vor allem bei chronischen Rückenschmerzen zur Funktionsverbesserung angezeigt [69]. Sie sind aber auch bei subakuten Beschwerden wirksam [70, 71]. Ob sie beim akuten Rückenschmerz mit Beinschmerzen so wie beim chronischen Rückenschmerz einen Nutzen erbringen, ist nicht nachgewiesen [70]. Da in den Studien keine Therapieform überlegen war, können keine Empfehlungen gegeben werden. Das Verfahren ist zwischen Patient und Therapeut abzusprechen.

Unter Rückenschule hingegen versteht man ein präventives Training der Rückenmuskulatur für rezidivierende Kreuzschmerzen sowie ein sinnvolles rückenschonendes Verhalten im Alltag [72]. Nach einem Cochrane Review ergeben sich Hinweise für eine Besserung von Schmerz und Funktion vor allem bei rezidivierenden und chronischen Rückenschmerzen. Die Rückenschule sollte daher insbesondere beim Übergang eines akuten Rückenschmerzes mit Beinschmerzen in ein chronisches Stadium zur Anwendung kommen [6].

Verhaltenstherapie

Aufgrund der Interaktion von somatischen und psychischen Faktoren bei der Schmerzentstehung und -unterhaltung ist es vor allem bei chronischen Rückenschmerzen ein vorrangiges Ziel, durch die Beeinflussung der kognitiven Prozesse eine Symptombesserung zu erreichen. Häufig werden diese Verfahren mit medikamentöser Therapie und Physiotherapie kombiniert. Der Patient wird dabei über Art und Entstehung der Erkrankung aufgeklärt, angstmotiviertes Vermeidungsverhalten soll abgebaut und ein gestuftes Aktivitätsprogramm unter Nutzung verhaltenstherapeutischer Vorgehensweisen aufgebaut werden. Ziel ist nicht Schmerzbeseitigung, sondern das Erreichen einer verbesserten Schmerzbewältigung und eines höheren Funktionsniveaus. Der Nutzen solcher Programme ist für den chronischen Rückenschmerz gut belegt [52, 53, 73], spielt jedoch auch bei Patienten mit morphologisch nachgewiesener Diskushernie eine prognostische Rolle [73].

Das multimodale Vorgehen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sollte eine Patientenschulung, ein konsequentes körperliches Training, verhaltenstherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen umfassen [74–76]. Schlechte Prädiktoren sind: lange Krankheitsdauer, Rentenwunsch, hohe subjektive Beeinträchtigung [19]. Deshalb sollten solche Programme frühzeitig zum Einsatz kommen, sobald sich Hinweise auf eine Chronifizierung ergeben. Bei akuten lumbalen Radikulopathien ohne Hinweise auf die Entwicklung eines chronischen Schmerzes besteht jedoch keine Indikation für den Einsatz von Verhaltenstherapie oder multimodalen Verfahren.

Pharmakotherapie

Die Pharmakotherapie kann als Unterstützung der nicht medikamentösen Verfahren zum Einsatz kommen. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sollten zuerst Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. Paracetamol, Novaminsulfon oder bei gefäßgesunden Patienten nicht steroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR) verabreicht werden.

Bei akuten Rückenschmerzen wirken NSAR kurzfristig. Die meisten Studien und Metaanalysen hinsichtlich der Wirkung nicht steroidaler Antiphlogistika/Antirheumatika untersuchen Patienten mit akutem oder chronischem Rückenschmerz ohne radikuläre Ausstrahlung bzw. unterscheiden nicht zwischen Lumbalsyndrom mit oder ohne Ausstrahlung, so dass die Bewertung hinsichtlich eines spezifischen radikulopathiebedingten Rückenschmerzes in Abgrenzung zum unspezifischen Rückenschmerz unsicher ist [20, 77, 78]. Die Wahl des einzelnen NSAR muss individuell auf den Patienten abgestimmt werden.

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Paracetamol 2–3 x 500–1000mg/d (Tageshöchstdosis 4g), für maximal 2 Wochen ist der Placebogabe überlegen, stärkere Schmerzen werden aber besser mit NSAR beeinflusst [20].

NSAR wirken bei akuten wie bei chronischen Rückenschmerzen ohne radikuläre Ausfälle. Unterschiede zwischen den einzelnen Präparaten konnten nicht gefunden werden [20]. Die Anfangsdosis sollte so niedrig wie möglich sein. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen einschließlich Magenblutungen besonders im höheren Lebensalter müssen beachtet werden.

Kontraindikation ist eine schwere Herzinsuffizienz; bei arterieller Hypertonie und Ödemen besteht eine Anwendungsbeschränkung. Bei Patienten mit Gefäßerkrankungen und Gefäßrisikofaktoren ist die Gabe von Diclofenac und Ibuprofen zu vermeiden. Diclofenac erhöht das Herzinfarktrisiko um den Faktor 40 und Ibuprofen immerhin noch um den Faktor 8. Wahrscheinlich ist Naproxen günstiger, jedoch nach unserer Erfahrung etwas weniger stark wirksam. Bei gastrointestinalen Risiken ist eine prophylaktische Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol 20–40mg/d) angeraten. Die parenterale Gabe ist wegen des Risikos eines anaphylaktischen Schocks nicht vorteilhaft.

COX-2-Hemmer sind trotz Wirksamkeitsnachweis für Rückenschmerzen bisher nicht zugelassen und bei KHK, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und pAVK kontraindiziert.

Die Datenlage zum Einsatz von Opioiden bei akuten Rückenschmerzen ist unzureichend. Bei chronischen Kreuzschmerzen ist bei Anwendung schwach wirksamer Opiode eine Schmerzreduktion belegt [79, 80]. Bei Therapieresistenz können Opioide bei akuten Schmerzen für maximal zwei bis drei Wochen eingesetzt werden, bei chronischen Schmerzen unter Kontrolle der Wirksamkeit auch länger. Ein fehlendes Ansprechen innerhalb von sechs Wochen sollte zum Absetzen führen. Der Einsatz sollte gemäß dem WHO-Schema nach einem festen Zeitplan oral erfolgen. In seltenen Fällen können auch höherpotente Opioide eingesetzt werden. Eine Gefahr stellt die zu lange Verschreibung von Opioiden beim lumboradikulären Syndrom dar, da mit der Dauer der Einnahme auf längere Sicht in Analogie zum chronischen Rückenschmerz sich das Outcome verschlechtert und die Rückkehr an den Arbeitsplatz gefährdet sein kann [81].

Myotonolytika können kurzfristig unterstützend mit Erfolg eingesetzt werden. Die Überlegenheit einer bestimmten Substanz ist nicht belegt, ebenso wenig der Vorteil gegenüber der alleinigen Gabe von NSAR. Nebenwirkungen sind Sedierung mit Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit sowie die Gefahr der Abhängigkeit [20, 41].

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Trizyklische Antidepressiva sind bei chronischen Rückenschmerzen wahrscheinlich wirksam, wenngleich die Studienlage uneinheitlich ist [21].

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SSRI zeigen bei chronischen Rückenschmerzen keine Wirksamkeit [82].

Die orale Kortikoidgabe in einer Dosis von 50–100mg Prednisolon pro die kann zu einer Funktionsverbesserung führen. Der empirische Eindruck einer zusätzlichen Schmerzreduktion konnte jedoch in dieser Studie nicht bestätigt werden [83].

Lokale Injektionsbehandlungen: Die Ergebnisse der Studien zur epiduralen Steroidinjektion ergeben noch kein einheitliches Bild. Die Methode gilt als relativ sicher [84]. Insgesamt können epidurale Injektionen mit Steroiden eine kurzzeitige Linderung erbringen, aber beeinflussen nicht den Status nach drei Monaten oder die Häufigkeit der operativen Intervention [85]. In einzelnen therapieresistenten Fällen kommen lokale Wurzelblockaden (periradikuläre Injektion) unter sterilen Kautelen in Betracht [86–88]. Beim Einsatz von CT-kontrollierten oder unter Bildwandlerkontrolle durchgeführten Injektionen muss die kumulative Strahlendosis berücksichtigt werden. In einer randomisierten doppelblind-kontrollierten Studie konnte nachgewiesen werden, dass mindestens 10mg Triamcinolon pro Injektion bei zwei Injektionen gegeben werden sollte. Damit ist eine Schmerzfreiheit bei nachgewiesenem lumbalem, symptomatischem Bandscheibenvorfall in 67% zu erzielen [89]. Eine neue Untersuchung kommt zu dem Schluss, dass paraspinale Steroid-Infiltrationen mit und ohne Lokalanästhetikum Schmerz und Funktion verbessern [90]. Gleiches gilt für wiederholte epidurale transforaminale Injektionen [91].

Radiofrequenzdenervation der Facettengelenke: Die Wirksamkeit wird kontrovers beurteilt, eine Empfehlung kann derzeit nicht gegeben werden.

Antibiotische Behandlung bei infektiösen Radikulopathien (z.B. Lyme-Borreliose, Spondylodiszitis) über ausreichend langen Zeitraum.

Radikulopathie bei Meningeosis carcinomatosa: siehe entsprechende Leitlinie der DGN.

Operative Therapie

Es liegen eine Reihe vergleichende Untersuchungen zwischen operativen und konservativen Verfahren vor. Ältere Arbeiten [92] berichten über eine vorübergehende Überlegenheit der operativen Verfahren, auch in neueren Studien wird berichtet, dass nach zehn Jahren zwar die Zufriedenheit der operierten Patienten größer ist als die der nicht operierten, aber sowohl die Zahl der Nachoperationen als auch die Behinderungen sowie die Symptomreduktion in beiden Gruppen gleich war [93]. Sowohl operierte als auch nicht operierte Patienten besserten sich innerhalb von zwei Jahren [7], wobei es einen Trend bezüglich der Schmerzreduktion für die operierten Patienten gab. Allerdings war der Wechsel zwischen den beiden Gruppen zu groß, um statistisch signifikante Aussagen zu machen. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie von [6]. Es fand sich kein Unterschied in der Erholung nach einem Jahr, die in beiden Gruppen bei 95% lag, und bei der verbliebenen Behinderung. Von den zunächst konservativ Behandelten wurden 39% in den folgenden Wochen operiert. Die früh operierten Patienten hatten allerdings eine schnellere Erholung und eine schnellere Schmerzlinderung.

Die 4-Jahres-Ergebnisse der SPORT-Studie (randomisierte Studie) zeigen bei lumbalen Spinalkanalstenosen ohne degenerative Spondylolisthesis, die operativ behandelt wurden, signifikant bessere Ergebnisse in den Schmerz- und Funktionsscores im Vergleich zur konservativ behandelten Gruppe [94]. Darüber hinaus gibt es eine Studie von Lurie et al., die belegt, dass lumbale Diskushernien in den oberen lumbalen Segmenten bessere operative Ergebnisse haben als in den unteren lumbalen Segmenten [95].

In einer Studie von Kleinstueck et al. konnte gezeigt werden, dass eine Korrelation zwischen der präoperativen Verteilung von Rücken- und Beinschmerzen zum postoperativen Ergebnis besteht. Je mehr Beinschmerzen der Patient hatte, desto besser war das postoperative Ergebnis nach zwölf Monaten. Trotzdem lagen die Ergebnisse bei den Patienten mit hohem Rückenschmerzanteil immer noch bei 69% mit gutem klinisch-neurologischem Ergebnis [96]. Die Reoperationsrate innerhalb von vier Jahren liegt bei 12%. Innerhalb von zwei Jahren nach der Reoperation erfolgt bei 38% dieser Patienten eine Fusionsoperation [97]. Eine Anschlussinstabilität noch lumbaler Diskektomie wird in ca. 4% der Fälle beobachtet [98].

Depressionen und Angststörungen haben einen relevanten negativen Einfluss auf die Quality-of-Life-Ergebnisse bei den Patienten, aber keinen negativen Einfluss auf die Besserung der VAS für Beinschmerzen [99].

Indikationen

Anhaltende Kreuzschmerzen ohne radikuläre Symptomatik sind keine Indikation für eine OP. Prinzipielles Ziel der Dekompressionsoperation ist neben der Besserung des sensomotorischen Defizits die Besserung der Schmerzsymptoatik. Die Beinschmerzen sind hierbei deutlich besser zu beeinflussen als die Rückenschmerzen [96]. Bei chronischen Kreuzschmerzen ist eine Operation nur selten angezeigt, zumal es keine eindeutigen Hinweise dafür gibt, dass ein operatives Vorgehen den konservativen Maßnahmen überlegen ist [100] und auch das OP-Risiko mit einbezogen werden muss.

Absolute Indikationen für eine Operation

Es gibt Hinweise, dass bei Paresen mit KG < 3/5 die neurologische Erholung des motorischen Wurzelkompressionssyndroms signifikant besser ist bei frühzeitiger Operation innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der motorischen Ausfälle [101].

Relative Indikation

Operative Maßnahmen

Versorgungskoordination (früher: ambulant/stationär)

Die akute lumbale Radikulopathie kann bei weitgehend intakter Nervenfunktion meist ambulant behandelt werden. Eine stationäre Behandlung wird jedoch unter bestimmten Umständen notwendig:

  1. Ambulant nicht beherrschbare Schmerzen
  2. Zunehmende Lähmungserscheinungen
  3. Störung der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion

Bei 2. und 3. muss bei passendem morphologischem Befund frühzeitig die operative Intervention in Betracht gezogen werden.

Expertengruppe

Prof. Dr. Christian Bischoff, Neurologische Gemeinschaftspraxis, München,

Prof. Dr. Franz Xaver Glocker, Neurologische Universitätsklinik, Freiburg (DGN),

Dr. Michael Kottlors, MediClin Seidel-Klinik, Interdisziplinäres Zentrum für Rheumatologie, Wirbelsäulenleiden und Neuromuskuläre Erkrankungen, Bad Bellingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin/Neuropädiatrie, Univ.-Klinik Freiburg (DGN),

Prof. Dr. Marcus Richter, St. Josefs-Hospital, Wirbelsäulenzentrum, Wiesbaden (DGOOC)

Prof. Dr. Kirsten Schmieder, Direktorin der Neurochirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum

Für die schweizerische Fachgesellschaft:
Dr. Morten-Goetz Wasner, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Universitätsspital Basel, Schweiz (SNG),

Für die österreichische Fachgesellschaft:
Univ.-Doz. Dr. Manfred Schmidbauer, Primarius der Neurologischen Abteilungen im Krankenhaus Hietzing, Wien (ÖGN),

Federführend: Prof. Dr. Franz Xaver Glocker, Neurologische Universitätsklinik, Freiburg, 

Auf eine Beteiligung von Patientenvertretern wurde verzichtet, da keine entsprechende Patientenorganisation für das Krankheitsbild existiert.

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S2k

Erklärung und Prüfung von Interessen

Interessenkonflikte schaffen ein Risiko dafür, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln unangemessen beeinflusst wird. Sie manifestieren sich durch das Nebeneinander von primären Interessen (z.B. bei Leitlinienautoren die Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsqualität) und sekundären Interessen (z.B. direkte und indirekte finanzielle, akademische, klinische, persönliche). Interessenkonflikte sind oft unvermeidbar, aber nicht zwangsläufig problematisch im Hinblick auf eine Beeinflussung der Leitlinieninhalte. Entscheidend für die Legitimation und Glaubwürdigkeit von Leitlinien sind Transparenz und der faire, vernünftige Umgang mit Interessenkonflikten.

Alle Mitwirkenden an der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen (AWMF-Formular zur Erklärung von Interessen im Rahmen von Leitlinienvorhaben) rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator bzw. Editorial Office Leitlinien der DGN eingereicht. Im Formblatt wurden die Ausfüllenden gebeten, bei den dargelegten Interessen mit anzugeben, ob ein thematischer Bezug zur Leitlinie/zum Leitlinienthema besteht. Bei unvollständigen Angaben wurde Nachbesserung eingefordert. Abgefragt wurde auch die Höhe der Bezüge, die jedoch nicht veröffentlicht werden. Eine Selbsteinschätzung fand nicht mehr statt.

Alle Interessenerklärungen wurden geprüft und durch einen anonym arbeitenden, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessen begutachtet.

Bewertungskriterien

Folgende Kriterien/Angaben wurden im Hinblick auf einen vorliegenden thematischen Bezug, die absolute Höhe der Bezüge sowie die Art und die Intensität der Beziehung, geprüft:

  • Gutachter/Beratertätigkeit: bezahlte Gutachter-/Beratertätigkeit
  • Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat/Advisory Board
  • Vorträge
  • Autoren- oder Koautorenschaft
  • Forschungsvorhaben/Durchführung klinischer Studien
  • Eigentümerinteressen (Patente, Aktienbesitz)
  • Indirekte Interessen (Mitgliedschaft/Funktion in Interessenverbänden, Schwerpunkte wissenschaftlicher u. klinischer Tätigkeiten)

Interessenkonflikte können nach AWMF-Regularien als keine, gering, moderat, hoch eingeschätzt werden.

50%-Regel der DGN

Eine spezielle Vorgabe der DGN seit Mai 2014 sieht vor, dass für eine ausgewogene Zusammensetzung der Leitliniengruppe mindestens 50 Prozent der an der Leitlinie Beteiligten keine oder nur geringe für die Leitlinie relevanten Interessenkonflikte haben dürfen. Die DGN hat sich zur Einführung der 50%-Regel entschieden, weil damit bei Abstimmungen kein Überhang von Partikularinteressen entstehen kann.

Bewertungen der dargelegten Interessen

Zwei Mitwirkende der Leitliniengruppe erklären Interessen mit thematischem Bezug zur Leitlinie, die von einem Interessenkonfliktbeauftragten der DGN als potenzielle Interessenkonflikte gesehen wurden. Es handelt sich um Eigentümerinteressen in Form eines Patentes (Intrinsic) für Techniken zum Verschluss von Anulusdefekten sowie eines Patentes zu einem Wirbelkörperersatz an der Halswirbelsäule.

Auf Nachfrage beim Koordinator der Leitlinie sowie bei den Autoren, erläuterten diese die Angaben und nahmen dazu Stellung wie folgt:

„Die Erstfassung der Leitlinie wurde, wie bereits thematisiert, von mir verfasst und dann an die Mitautoren versandt. Die von Frau Prof. Schmieder und Herrn Prof. Richter vorgeschlagenen Änderungen, die in das finale Manuskript eingearbeitet wurden, lassen definitiv keinen Interessenkonflikt erkennen. Das bei Frau Schmieder erwähnte Patent bezieht sich auf die Halswirbelsäule und hat mit der vorgelegten Leitlinie zur Radikulopathie der Lendenwirbelsäule schlichtweg nichts zu tun. Die Einlassungen von Prof. Richter haben die Leitlinie zweifelsohne verbessert, ohne dass daraus ein Interessenkonflikt abgeleitet werden kann.“ (Glocker, Koordinator)

 „Meine Beteiligung an der Firma Intrinsic mit Aktienoptionen und einem Patent hatte keine Auswirkung auf meine Mitwirkung an der Leitlinie. Die von der Firma Intrinsic hergestellten Implantate kommen in der Leitlinie nicht vor.“ (Richter)

„Sachstand: Mein Kollege und früherer Mitarbeiter und ich haben mal eine Idee zu einem mobilen Cagesystem für die HWS gehabt und dies zum Patent angemeldet. Das alles haben wir selbst finanziert und nie Gelder Dritter erhalten. Es ist seit nunmehr zehn Jahren keine weitere Anstrengung meinerseits dahingehend mehr unternommen worden. Die technologische Idee gilt als überholt.“ (Schmieder)

Nach Diskussion wurde klargestellt, dass die Interessen keinen Bezug zu Inhalten der Leitlinie aufweisen und die Neutralität der Leitlinie nicht beeinträchtigen. Es wurden somit insgesamt keine Interessenkonflikte gesehen.

Die 50%-Regel der DGN, d.h., mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine oder nur geringe themenbezogene Interessenkonflikte besitzen, wurde eingehalten.
Die dargelegten Interessen der Beteiligten sowie deren Bewertung sind aus Gründen der Transparenz in der tabellarischen Zusammenfassung (PDF zum Download) aufgeführt.

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie. Die Kosten wurden von der DGN getragen.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Diese Leitlinie entstand durch Zusammenarbeit von Mitgliedern folgender Organisationen:

Beteiligte Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Bischoff, Glocker, Kottlors
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC): Schmieder
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC): Richter
Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN): Schmidbauer
Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie (SGN): Wasner

Eine Beteiligung von Patientenvertretern war nicht vorgesehen.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte eine sorgfältige Literatur-Recherche in MEDLINE und der COCHRANE Database zu den Stichworten „low back pain“ und „lumbar radiculopathy“ für die Jahre 2011 bis 2016. Die gefundenen Arbeiten wurden hinsichtlich ihres Bezuges zum vorgegebenen Thema einzeln überprüft. Schließlich wurden die relevanten Studien in die Leitlinien-Literaturliste übernommen.

Verfahren zur Konsensbildung

Vom federführenden Autor wurde eine erste Version der Leitlinie an die Expertengruppe ausgesandt. Jedes Mitglied hat diese erste Version eigenständig und unabhängig von den anderen Mitgliedern bearbeitet und über den Korrektur-Modus im Word Programm an den federführenden Autor zurückgesandt. Dieser hat die vorgeschlagenen Änderungen und Ergänzungen zusammengeführt und bei sich widersprechenden Inhalten diese Diskrepanzen in Telefonkonferenzen diskutiert bis eine übereinstimmende Version erreicht wurde. Die abschließende Version wurde erneut an alle beteiligten Experten versandt. Es erfolgte nochmals eine komplette Durchsicht der ganzen Arbeit durch sämtliche Experten. Die strukturierte Konsensusfindung erfolgte am Ende der Bearbeitung durch schriftliches Abfragen des Grades der Zustimmung jedes Beteiligten zu einzelnen Unterpunkten der Arbeit. Der Grad der Zustimmung oder Ablehnung erfolgte über ein Notensystem von 1–6, wobei 1 maximale Ablehnung und 6 maximale Zustimmung bedeutete.

Die erreichte Konsensusstärke betrug zu den abgefragten Unterpunkten Epidemiologie/Pathogenese/Verlauf 92%, Neurophysiologie/Bildgebung 100%, Psychosoziale Faktoren 92%, Konservative nicht-medikamentöse Therapie 95%, Medikamentöse Therapie 92% und für die Operative Therapie 88%, wobei von allen Autoren ausschliesslich Zustimmung mit Noten 5 und 6 vergeben wurde.

Diese Leitlinie ist von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie der beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet worden.

Literatur

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