Kapitel: Rehabilitation

Rehabilitation von sensomotorischen Störungen

Entwicklungsstufe: S2k
Stand: 6. November 2017
Online seit: 18. April 2018
Gültig bis: 5. November 2020
AWMF-Registernummer: 030/123
Federführend
Prof. Dr. Gereon Nelles, Köln


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Zitierhinweis:
Nelles G. et al., Rehabilitation von sensomotorischen Störungen, S2k-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung: Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie

Begründung der Notwendigkeit einer Leitlinie

Sicherung eines hohen Behandlungsstandards in der neurologischen Rehabilitation. Die Leitlinie beschreibt detailliert Assessment und Behandlungskonzepte für die Versorgung durch Neurologen. Die S3 LL der DEGAM ist auf die hausärztliche Versorgung ausgerichtet und empfiehlt explizit das Hinzuziehen eines Spezialisten.

Ziele der Leitlinie

Zusammenfassung der aktuellen Forschungsergebnisse auf diesem Gebiet und Empfehlungen für übungstherapeutische, apparative und medikamentöse Behandlungsverfahren.

Patientenzielgruppe

Erwachsene Patienten mit sensomotorischen Störungen, vorwiegend nach Schlaganfall.

Versorgungsbereich

Ambulante, teilstationäre, stationäre Rehabilitation, frühe Rehabilitation in Akutkliniken.

Adressaten der Leitlinie

Ärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Psychiatrie, physikalische und rehabilitative Medizin, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und zur Information für Psychologen.

Schlüsselwörter

Hemiparese, Rehabilitation, Motorik, Sensomotorik, Schlaganfall.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Rehabilitation bezeichnet hier die Wiederherstellung von sensomotorischen Funktionen und der gesellschaftlichen Teilhabe.

Klassifikation

Sensomotorische Störungen gehören zu den häufigen Folgen einer Hirnschädigung z.B. beim Schlaganfall. Die Hemiparese nach Schlaganfall ist bei Erwachsenen die häufigste Ursache für eine Behinderung. Diese Leitlinie behandelt deswegen vorrangig sensomotorische Störungen nach Schlaganfall.

Aspekte, die diese Leitlinie nicht behandelt

Sensomotorische Störungen bei anderen Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie
traumatische, degenerative oder entzündliche ZNS-Erkrankungen sowie sensomotorische
Störungen nach Erkrankungen des peripheren Nervensystems.

Diagnostik

Präambel

Plastizität im sensomotorischen System

Unter „Plastizität“ im neurowissenschaftlichen Sinne versteht man die Fähigkeit des Zentralnervensystems (ZNS) zur Anpassung an veränderte Umgebungsbedingungen. Für die Rehabilitation bedeutsam sind zwei unterschiedliche Formen der Neuroplastizität: die Anpassungsvorgänge nach Erkrankungen oder Verletzungen, also die sog. läsionsinduzierte Plastizität, und die durch Therapien und Training hervorgerufene trainingsinduzierte Plastizität (Krakauer, 2006). Tierexperimentelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass die postläsionelle Plastizität in den ersten vier Wochen am stärksten ist (Zeiler & Krakauer, 2013). Passend hierzu zeigte sich, dass ein früher Beginn der Rehabilitation zu größeren Funktionsverbesserungen führt (McDonnell et al., 2015). Der Mehrgebrauch einer Extremität oder bestimmter Muskelgruppen führt zu einer Vergrößerung der kortikalen Repräsentation und ist in der Regel auch mit einer Funktionsverbesse-rung assoziiert (Sterr, 2004). Umgekehrt kann auch der verminderte Gebrauch zu einer Abnahme der Repräsentation im Gehirn führen. Nach einer Hirnschädigung greifen läsionsinduzierte sowie trainingsinduzierte Plastizität ineinander. Auf kortikaler und subkortikaler Ebene können zahlreiche Reorganisationsvorgänge beobachtet werden. Der Untergang von Nervenzellen führt zu einer Zunahme der Exzitabilität in der Umgebung der Läsion, bei großen Läsionen auch in homologen Arealen der kontralateralen, nicht geschädigten Hemisphäre. Auf zellulärer Ebene sind tierexperimentell ebenfalls vielfältige plastizitätsvermittelnde Mechanismen bekannt.

Eine erregbarkeitsmodulierende und somit plastizitätsfördernde Wirkung kann durch die Gabe geeigneter Pharmaka (z.B. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und durch externe Hirnstimulationsverfahren (repetitive transkranielle Magnetstimulation, transkranielle Gleichstromstimulation [Takeuchi & Izumi, 2015]) induziert werden. Das Üben von aktiven Bewegungen der paretischen Hand in der Frühphase nach Schlaganfall führt zu ausgedehnten Mehraktivierungen, auch in nicht primär motorischen Arealen. Patienten mit guter klinischer Besserung zeigten im Verlauf wieder eine Abnahme (= Normalisierung) der Mehraktivierungen. Bei Patienten mit geringer oder fehlender Besserung bleiben die verstärkten Aktivierungen hingegen bestehen. Eine bilaterale Aktivierung des sensomotorischen Kortex korreliert mit einer schlechteren Rückbildung der Symptomatik (Ward & Frackowiak, 2006).

Auch im chronischen Stadium der Erkrankung gibt es eine trainingsinduzierte Plastizität, deren Ausmaß mit der klinischen Verbesserung korreliert (Liepert et al., 2006). Der Einfluss der nicht betroffenen Hemisphäre auf die geschädigte Hemisphäre ist nicht abschließend geklärt. Es gibt Hinweise sowohl für eine funktionsunterstützende Wirkung als auch für einen ungünstigen, hemmenden Einfluss auf die betroffene Hemisphäre. Faktoren wie die anatomische Verteilung der Schädigung (kortikal/subkortikal) und die Zeitspanne seit der Läsion können hierfür verant-wortlich sein.

Rückbildung von sensomotorischen Ausfällen

Motorische und sensible Funktionsstörungen, insbesondere Hemiparesen, sind die häufigsten neurologischen Ausfälle nach ZNS-Schädigungen. Sie kommen bei über 80% aller Patienten mit Schlaganfällen und Schädel-Hirn-Verletzungen vor. Über 50% aller Schlaganfallpatienten haben residuale Paresen, insbesondere von Arm und Hand. Beim Erwachsenen ist ein Schlaganfall mit Hemiparese deswegen auch die häufigste Ursache für die Entstehung einer körperlichen Behinderung. Etwa ein Drittel aller Schlaganfallpatienten bleibt im täglichen Leben auf fremde Hilfe angewiesen, 20% brauchen Hilfe bei der Fortbewegung, und 70% bleiben in ihrer Berufs- oder Erwerbsfähigkeit eingeschränkt (Hankey et al., 2007).

Die meisten Patienten mit sensomotorischen Störungen zeigen in den Wochen und Monaten nach einer akuten Erkrankung eine Besserung der neurologischen Ausfälle. Diese Rückbildung ist sehr variabel, aber nur selten wird eine vollständige funktionelle Restitution erreicht. Der Um-fang der Rückbildung hängt von vielen Faktoren ab. Alter und Ausmaß der Hemiparese sind aber im Hinblick auf die Funktionsrestitution die wichtigsten Prädiktoren (Harvey, 2015). Beim Schlaganfall haben klinische Rückbildungszeichen wie eine aktive Streckung der Hand und Finger oder Abduktion im Schultergelenk der paretischen Extremität einen prognostischen Wert (Stinear, 2010). Auch die diffusionsgewichtete MR-Bildgebung kann zur Einschätzung des Rückbildungspotenzials beitragen. Die besten Rückbildungschancen haben Patienten mit kleinen lakunären Infarkten. Patienten mit rein motorischen Ausfällen („pure motor hemiparesis“), intakter Propriozeption und guter kognitiver Funktion haben häufig gute Besserungschancen, auch wenn in der Akutphase des Schlaganfalls eine schwere Hemiparese besteht. Prognostisch ungünstig hingegen sind begleitende neurologische Ausfälle, vor allem Tiefensensibilitätsstörungen, Aphasien und Neglect. Rezidivierende depressive Episoden sind wichtige Komplikationen im Verlauf nach Schlaganfall und können die funktionelle Rückbildung negativ beeinflussen.

Der größte Teil der Rückbildung von neurologischen Ausfällen wird innerhalb der ersten acht bis zwölf Wochen nach einer Schädigung beobachtet. Danach wird die Rückbildungskurve flacher. Gut ist dieser asymptotisch abnehmende Umfang der Funktionsrückbildung vor allem für die Rückbildung von motorischen Ausfällen nach Schlaganfall belegt. Bei schweren Erkrankungen kann der Rückbildungsverlauf jedoch individuell sehr verschieden sein. Häufig zeigen diese Pati-enten erst nach mehreren Monaten funktionelle Verbesserungen. Die Rückbildungsfähigkeit von sensiblen Störungen ist weniger gut untersucht. Sensible Störungen können ein breites Spektrum von sehr geringen bis zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen hervorrufen. Insbesondere Störungen der Tiefensensibilität haben oft erhebliche Auswirkungen auf die motorischen Fähigkeiten und können wichtige Funktionen wie das Greifen und das Gehen stark beeinträchtigen. Zwischen motorischen und sensiblen Störungen besteht in Bezug auf den funktionellen Einsatz einer Extremität eine enge wechselseitige Beziehung.

Assessment in der Rehabilitation sensomotorischer Störungen

Eingebettet in die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), soll Rehabilitation die Funktionsfähigkeit bzw. die Defizite in der Funktionsfähigkeit eines Menschen erfassen und verbessern. Die rehabilitationsspezifische Diagnostik zielt darauf, die Folgen von Erkrankungen und Symptomen standardisiert zu messen und im Verlauf zu dokumentieren. Auch durch den prognostischen Wert bildet sie die Grundlage beim Erstellen alltagsrelevanter und ggf. berufsrelevanter Therapieziele sowie bei der Wahl und – falls erforderlich – Anpassung geeigneter therapeutischer Methoden. Dabei steht nicht nur die Schädigung im Mittelpunkt, sondern es soll auch der Einfluss von personenbezogenen Daten (Alter, Geschlecht, Lebensstil, Ausbildung, Beruf etc.) und Umweltfaktoren (materielle, soziale, politi-sche, mentale Umgebung) berücksichtigt werden. „Behinderung“ kann sich demnach aus der Wechselwirkung zwischen der Gesundheitsstörung sowie Umweltfaktoren und personenbezogenen Faktoren ergeben: Basierend auf der klinisch-neurologischen Untersuchung mit Beurteilung der funktionellen Fähigkeiten, werden relevante, d.h. behindernde Funktionsstörungen identifiziert, die hinsichtlich ihrer Auswirkungen innerhalb der im Allgemeinen komplexen Gesamtbehinderung gewichtet werden. Anschließend wird der Grad der Störungen standardisiert mit geeigneten Messinstrumenten quantifiziert. Ausgehend vom Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO (2005), werden folgende Assessment-Instrumente inhaltlich gruppiert (detaillierte Beschreibung der Skalen z.B. bei Masur et al., 2000 oder bei Schädler et al., 2012).


Mit einem Stern (*) sind jeweils diejenigen Assessments gekennzeichnet, die besonders empfohlen werden.


A: Befunderhebung: ICF-Strukturebene

Muskellänge:

  • Passiver Bewegungsumfang (engl. passive range of motion, pROM)

B: Befunderhebung: ICF-Funktionsebene
 
Parese:

  • Kraftmessung (BMRC-Testung, Dynamometer)*
  • Kontraktions- und Dekontraktionsgeschwindigkeit (Beschreibung)

 
 Sensibilität:

  • Rivermead Assessment of Somatosensory Performance (RASP)*
  • Nottingham Assessment of Somatosensation (NAS)
 
Spastik:
  • Ashworth-Skala
  • Modifizierte Ashworth-Skala*
  • Tardieu-Skala*
  • Pendel-Test (nach Wartenberg)

 
Posturale Kontrolle:

  • Trunk-Control-Test (nur Rumpfkontrolle)
  • Bohannon-Gleichgewichts-Test (posturale Kontrolle im Stehen)
  • Functional-Reach-Test (Maß der Körpervorlage)
  • Berg Balance Scale (BBS) (posturale Kontrolle bei Bewegungsübergängen vom Aufstehen bis Gehen)*

 
Motorische Funktionstests (alle Kategorien motorischer Leistungen):

  • Motricity Index* und Trunk Control Test*
  • Motor Club Assessment (MCA)
  • Fugl-Meyer Assessment Scale*
  • Motor Assessment Scale (MAS)

 
Allgemeine Funktionstests (alle Kategorien neurologischer Funktionsstörungen):

  • National Institutes of Health Stroke Scale
  • Stroke Impact Scale (SIS) (Patient selbst schätzt alle Kategorien neurologischer Funktionsstörungen, Alltagsaktivitäten und im letzten Teil die Partizipation im Alltag ein)
     

C: Befunderhebung: ICF-Ebene: Aktivität

Globale Alltagsfähigkeit:

  • Barthel-Index (BI)* oder Frühreha-Barthel-Index (FBI)*
  • Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)
  • Functional Independent Measure (FIM-Skala)
  • Nottingham Extended ADL (NEADL)

 
Befunderhebung spezifisch:
posturale Kontrolle/Sturzgefährdung

  • Trunk-Control-Test (nur Rumpfkontrolle)
  • Bohannon-Gleichgewichts-Test (posturale Kontrolle im Stehen)
  • Functional-Reach-Test (Maß der Körpervorlage)
  • Berg Balance Scale (BBS) (posturale Kontrolle bei Bewegungsübergängen vom Aufstehen bis Gehen)*

 
Befunderhebung spezifisch:
Lokomotion

  • FAC (= Functional Ambulation Categories)*
  • 10-Meter-Test/basale Gangzyklusparameter
  • 6-Minuten-Test/maximal mögliche Gehstrecke
  • Rivermead-Mobility-Index (Fragebogen zur Mobilität)
  • Timed Up and Go Test (Zeitdauer Aufstehen, Gehen, Umdrehen, Hinsetzen)*
  • Dynamic Gait Index (Gehfähigkeit mit Richtungswechsel in der Ebene, im Terrain und im Treppenbereich)

 
Befunderhebung spezifisch:
Greif- und Manipulationsfähigkeit

  • Fugl-Meyer-Test: Armsection
  • Action Research Arm Test (ARAT)
  • Frenchay-Arm-Test
  • Box-and-Block-Test
  • Wolf-Motor-Function-Test
  • Jebsen-Taylor-Handfunktionstest
  • Motor Activity Log (MAL, Selbsteinschätzung des Patienten)

 
D: Befunderhebung: ICF-Ebene: Partizipation


Behinderung und Lebensqualität

  • Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
  • Stroke Impact Scale (SIS; Patient selbst schätzt alle Kategorien neurologischer Funktionsstörungen, Alltagsaktivitäten und im letzten Teil die Partizipation im Alltag ein)
  • EQ-5D (EuroQol: health-related quality of life)
  • SF-36
  • Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)

Ein Beispiel für die Befunderhebung in der Rehabilitation von sensomotorischen Störung bei Schlaganfallpatienten zeigt Tabelle 1.

Tabelle 1

Für eine möglichst umfassende Wiederherstellung und Wiedereingliederung sind eine differenzierte Diagnostik und ein differenziertes Assessment der funktionellen Fähigkeiten, Aktivitäten und Partizipation erforderlich. Während der Rehabilitation kann die Anwendung dieser Assessments auch als Qualitätskontrolle dienen, wobei sie in diesem Kontext lediglich eine Veränderung der Funktionsfähigkeit oder der Aktivitäten widerspiegeln, jedoch keine Aussage über die Partizipation des Patienten zulassen. Zusätzlich ist zu beachten, dass die Assessments auf den Ebenen der Funktionen und Aktivitäten überwiegend durch einen objektiven Assessor erhoben werden, während die Erfassung der Partizipation allein auf der Einschätzung des Patienten selbst beruhen und durch die psychische Verfassung erheblich konfundiert werden kann. Bei der Auswahl dieser Assessments sollte möglichst auf die international publizierten und evaluierten Skalen zurückgegriffen werden, deren Gütekriterien (Test-Retest-Reliabilität, Interrater-Reliabilität, Validität) gewährleistet sind. Einige weit verbreite Verfahren, wie z.B. der Barthel-Index, bilden Fortschritte in späteren Rehabilitationsstadien wegen des bekannten Deckeneffektes allerdings nur unzureichend ab.

Rehabilitationsmethoden

Prinzipien neurologischer Rehabilitationsmethoden

In Deutschland wurden früher bei sensomotorischen Störungen nach ZNS-Erkrankungen überwiegend Behandlungskonzepte eingesetzt, denen ein fazilitierender Effekt nachgesagt wurde. Wichtige Methoden aus dieser Gruppe sind die Bobath-Behandlung und die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Kerngedanke dieser Konzepte ist es, durch einen therapeutisch, vor allem sensibel gesetzten Reiz ein erwünschtes Bewegungsmuster zu fördern. Demgegenüber werden heute Priming-Effekte postuliert, die durch repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Gleichstromstimulation, gepaarte assoziative Stimulation, Bewegungsbeobachten und -vorstellung, bilaterales Training sowie Pharmaka wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und andere ausgelöst werden (Stoykov et al., 2015). Fraglich ist, ob es sich bei den genannten Interventionen immer um Priming handelt. Auch wird klar, dass der Kortex eine inhärente Eigenschaft hat, die Erregbarkeit nicht so einfach steigern oder aufaddieren zu lassen, sondern stabil zu halten (homöostatische Plastizität, Ziemann, 2017).

Zentrales Kernelement eines modernen Therapieansatzes ist das aktive, repetitive Üben einer zu erlernenden Fertigkeit (Aktivität) oder einer Funktion mit kontinuierlicher Steigerung der Anforderung („shaping“). Dieser Therapieansatz wird beim Üben isolierter Bewegungen als „isoliertes sensomotorisches Üben“, beim Üben von Aktivitäten als „aufgabenorientiertes“ oder „aufgabenspezifisches“ Vorgehen bezeichnet. Beim Üben werden lerntheoretische Grunds-ätze berücksichtigt. Deshalb wird dieses Vorgehen auch als „motor-relearning“ bezeichnet. Diese Vorgehensweise hat sich in Übersichtsarbeiten als hoch überlegen gegenüber anderen therapeutischen Vorgehensweisen gezeigt (Veerbeek et al., 2014). Zentral dabei ist, dass der Patient die zu erlernende Bewegung/Aktivität selbstständig durchführt. Daher wird dieser Therapieansatz als „hands-off“ bezeichnet und stellt einen Paradigmenwechsel zum eingangs formulierten Anbahnen einer zu erlernenden Bewegung durch den Therapeuten dar.

Das Wiedererlangen motorischer Fertigkeiten nach zentralen Läsionen wird als motorischer Lernprozess verstanden. Bedingungen des motorischen Lernens sollen in der Rehabilitation optimiert werden. Zu den Variablen, die einen Einfluss auf das motorische Lernen haben, gehören neben der Anzahl der Repetitionen die Einbindung des Patienten bei der Wahl der zu übenden Bewegungen/Aktivitäten, die Art der Instruktion und die Art und der Umfang des Feedbacks, die Variabilität der Aufgabenstellung, Pausen und Schlaf zur Konsolidierung des Gelernten und die Potenziale eines gemeinschaftlichen oder konkurrierenden Trainings (Gruppentherapie). Beübt werden auf der Grundlage des individuellen Befundes die beeinträchtigten Bewegungen und die motorischen Aktivitäten der Kategorien posturale Kontrolle, Lokomotion sowie Greifen und Manipulation. Die Befunderhebung erfolgt vor dem Hintergrund der ICF und umfasst sowohl die Funktions- und Strukturebene wie auch die Ebene Aktivität und Partizipation des Patienten (siehe Assessment-Verfahren).

Training mittels virtueller Realität bzw. „serious games“ ist prinzipiell nicht wirksamer als konventionelle Physiotherapie, soll aber Möglichkeiten zum Eigentraining bieten, zusätzliche Trainingszeiten generieren und eine höhere Motivation sichern (Wiemeyer, 2014).

Tierexperimentell finden sich Hinweise auf ein begrenztes Zeitfenster erhöhter Neuroplastizität nach einem Hirninfarkt (Zeiler et al., 2016), was für eine möglichst frühzeitige Rehabilitation sprechen würde. Der Versuch, diese tierexperimentell belegten Daten auf die Rehabilitation von Patienten nach Schlaganfall mit einem möglichst frühen Beginn zu übertragen, war in großen RCTs jedoch nicht erfolgreich (Bernhardt et al., 2015). Derzeitig läuft in England eine Studie, die das Zeitfenster einer erhöhten Exzitabilität mittels TMS bestimmen will (McDonnell et al., 2015). Umstritten ist die Auffassung, dass die Rehabilitation des Schlaganfalls häufig zu spät einsetze, aufgabenorientiertes Training zu fokussiert sei und nicht der angestrebten stimulie-renden Umgebung („enriched environment“) entspreche (Krakauer et al., 2012).

Rehabilitation der oberen Extremitäten

Zeitpunkt, Intensität und Dauer der Behandlung

Insbesondere für die frühe Phase nach einem Schlaganfall in den ersten Wochen und Monaten wurde gezeigt, dass eine spezifische Armrehabilitation die Erholung der Armaktivitäten beschleunigt (Kwakkel et al., 1999). Die Rehabilitation der Armmotorik sollte sofort nach einem Schlaganfall beginnen, soweit der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt. 30 Minuten werktägliche zusätzliche spezifische Armrehabilitation soll erfolgen, wenn eine Beschleunigung der Wiederherstellung der Armmotorik erreicht werden soll. Die Effekte einer Intensivierung der Armrehabilitation wurden in Studien mit einer Behandlungsdauer von vier bis 20 Wochen dokumentiert. Die Behandlung kann ggf. bis hin zu einer dreistündigen täglichen Therapiezeit im Effekt weiter gesteigert werden. Wichtiger als eine Dosissteigerung in einen „Hochdosisbereich“ (mehrere Stunden pro Tag) erscheint die korrekte Auswahl der Therapie in einer relevanten ausreichenden Dosierung über einen genügend langen Behandlungszeitraum, bzw. in der chronischen Phase (> 6 Monate nach Schlaganfall) ggf. mit sich wiederholenden Phasen intensiverer Behandlung (Platz et al., 2017). In der chronischen Phase waren sowohl kürzere intensivere als auch längere weniger intensive Behandlungsformen wirksam. Die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Behandlung ist jedoch nicht untersucht und sollte nur erfolgen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: Zum einen sollten funktionelle Defizite bestehen. Zum anderen sollten funktionelle Verbesserungen erreicht bzw. funktionelle Verschlechterungen nach Unterbrechung oder Absetzen der Therapie verhindert werden. Für eine kritische Zusammenfassung der Evidenz von Rehabilitationsmaßnahmen sei auch auf die S2e-Leitlinie „Motorische Therapien für die Behandlung der oberen Extremität nach Schlaganfall“ verwiesen (http://www.awmf.org).

Traditionelle Behandlungsmethoden

Eine Überlegenheit einer der länger bekannten therapeutischen Methoden wie z.B. der Bobath-Behandlung oder der Propriozeptiven Neuromuskulären Fazilitation (PNF) gegenüber anderen Methoden lässt sich für die Armrehabilitation aus wissenschaftlichen Untersuchungen nicht ableiten. Gegenüber neueren, spezifischen Therapieformen, wie sie weiter unten ausgeführt werden, sind die traditionellen Behandlungsmethoden entweder vergleichbar wirksam oder unterlegen (Langhorne et al., 2009). Eine differenzielle Empfehlung für eine bestimmte traditionelle Behandlungsmethode kann nicht gegeben werden.

Spezifische neuere Therapieansätze

In der Armrehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Es gibt verschiedene Therapieformen, wie der betroffene Arm in der Ergo- oder Physiotherapie trainiert werden kann. Es ist durchaus so, dass sich verschiedene wirksame Therapieverfahren nicht gegenseitig ausschließen, sondern z.B. in Abhängigkeit von der Schwere der Beeinträchtigungen in verschiedenen Phasen der Therapie eingesetzt werden können. Auch ist es durchaus denkbar, dass je nach Möglichkeiten der Therapie diese alternativ oder auch parallel eingesetzt werden.

„Constraint-induced movement therapy“ (CIMT, Bewegungsinduktionstherapie)

Die Bewegungsinduktionstherapie oder auch Therapie des forcierten Gebrauches geht von der Beobachtung aus, dass es einen „gelernten Nichtgebrauch“ des gelähmten Armes gibt. Wenn Patienten nach einem Schlaganfall anfänglich eine schwerere Lähmung haben, können sie den Arm im Alltag nicht einsetzen. Der Patient „lernt“, die Alltagsaufgaben mit dem nicht betroffenen Arm auszuführen, da dies für ihn leichter geht und zu weniger Misserfolg bei Bewegungsaufgaben führt. Nach der weiteren Erholung des vormals stärker gelähmten Armes könnte dieser zwar (zumindest teilweise) wiedereingesetzt werden; da der Patient aber verlernt hat, den gelähmten Arm mit einzusetzen oder bei dessen Einsatz Misserfolge erlebt, wird der Gebrauch des gelähmten Armes vermieden. Diese – auch tierexperimentell gut belegte – Beobachtung hat zu der Bezeichnung „erlernter Nichtgebrauch“ geführt. Das „Verlernen“ kann jedoch wieder rückgängig gemacht werden. Wird der gesunde Arm z.B. mit einem speziellen Handschuh während einiger Stunden oder fast den ganzen Tag immobilisiert, wird der Einsatz des betroffenen Armes erzwungen. Für den betroffenen Arm wird dadurch ein deutliches Mehr an Bewegungen „induziert“ (hervorgerufen). So entsteht eine Alltagssituation, in der der betroffene Arm massiv trainiert und eingesetzt wird. Dadurch kann das erlernte Verhalten des Nichtgebrauchs wieder rückgängig gemacht werden. Dies konnte in vielen Studien nachgewiesen werden.

Für die Bewegungsinduktionstherapie ist die Wirksamkeit sehr gut belegt, wenn Patienten zumindest eine teilweise erhaltene Handfunktion haben und gleichzeitig den Arm im Alltag nicht sehr stark einsetzen (Sirtori et al., 2009). Das trifft vor allem in der späten Phase (> 6 Monate nach dem Schlaganfall) zu (Etoom et al., 2016). In ihrem Cochrane Review (Corbetta et al., 2015) mit 42 randomisierten kontrollierten Studien (RKS) (1453 Teilnehmer) und 40 RKS, die für eine Metaanalyse genutzt wurden, untersuchten die Autoren verschiedene Effekte von CIMT und modifizierter CIMT bzw. „forced use“ (d.h. Immobilisation der gesunden oberen Extremität ohne spezifische Therapie) im Vergleich zu verschiedenen Kontrollinterventionen bzw. keiner Therapie. Sowohl die ursprüngliche Form der Therapie (sechs Stunden aktive Therapie pro Tag mit einem Therapeuten und zusätzlich Immobilisierung des betroffenen Armes für 90% der Wachzeit) als auch eine modifizierte weniger intensive Form (z.B. mit zwei Stunden Therapie pro Tag und fünf- bis sechsstündiger Immobilisation des nicht betroffenen Armes) können die Armfunktionen und den Gebrauch des Armes im Alltag fördern. Nach dem Training konnten kleine Effekte auf die motorische Armfunktion, die selbst beurteilte motorische Armfunktion und die Geschicklichkeit belegt werden sowie größere Effekte auf die Armschädigung; Effekte auf Alltagskompetenz oder Lebensqualität konnten nicht belegt werden. Die intensive Form wird typischerweise für 2 Wochen durchgeführt, die weniger intensive Form für bis zu zehn Wochen. Diese modifizierte, weniger intensive Form ist leichter umsetzbar und kann parallel zu anderen Therapieangeboten durchgeführt werden. Berücksichtigt werden sollten jedoch Sicherheitsaspekte (ein genügendes Gleichgewicht muss vorhanden sein). Wenn eine Bewegungsinduktionstherapie angeboten werden kann und der Patient die Voraussetzungen erfüllt, dann soll diese Behandlungsmethode angewendet werden.

Bilaterales Training

Unter bilateralem Training versteht man, dass mit beiden Armen (bilateral) insbesondere gleichzeitig symmetrische Bewegungen bei der Therapie ausgeführt werden. Eine Überlegenheit gegenüber anderen Therapieformen fand sich in einer gemeinsamen Bewertung von 18 randomisierten kontrollierten Studien nicht (Coupar et al., 2010). In einem systematischen Cochrane Review über verschiedene Arminterventionen nach Schlaganfall (Pollock et al., 2014) wurde gefolgert, dass unilaterales Training bessere Effekte für Armfunktion (sechs Studien, 375 Teilnehmer) und ADLs (drei Studien, N = 146) zeitigt als bilaterales Training, die Effekte auf Schädigungsebene jedoch nicht nachweislich different waren (vier Studien, N = 228).

Eine auf Funktions- oder Aktivitätsverbesserung zielende Armrehabilitation soll aktives Trainieren beinhalten, das auch mit bilateralen Übungen gestaltet werden kann.

Schädigungsorientiertes Training (Impairment-oriented Training)

Ziel der Armrehabilitation nach Schlaganfall ist es, die Armaktivität im Alltag wieder zu fördern. Armaktivitäten sind funktionelle Bewegungen, wie z.B. gezieltes Greifen, Benutzen von Werkzeugen und Haushaltsgegenständen oder Schreiben. Eine Schädigung beschreibt, warum der Arm im Alltag nicht mehr so gut einsetzbar ist, also z.B. eine Lähmung oder eine Gefühlsstörung. Das schädigungsorientierte Training möchte die Ursachen für Alltagsbehinderungen des Armes gezielt beheben und die ursprüngliche Funktion des Armes wiederherstellen. Das schädigungsorientierte Training bietet zwei Therapieverfahren: das Arm-Fähigkeits-Training (AFT) für Patienten mit leichter Lähmung (Parese) und das Arm-Basis-Training (ABT) für Patienten mit schwerer Parese.

Beim Arm-Basis-Training für Patienten mit schweren Lähmungen werden alle Bewegungsmöglichkeiten des Armes (Bewegungen in der Schulter, im Ellenbogen, im Handgelenk und in den Fingern) einzeln und systematisch wiederholend trainiert. Damit soll die Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Abschnitten des Armes wiederhergestellt werden.

Das Arm-Fähigkeits-Training für Patienten mit leichter Armparese möchte die verschiedenen Armfähigkeiten, wie die gezielte Bewegung des Armes, die Fähigkeit, die Hand ruhig zu halten, die Geschicklichkeit mit den Fingern etc., durch Training verbessern und damit die Geschicklichkeit im Alltag fördern. Verschiedene Formen von Feinmotorik werden hier also gezielt verbessert.
Arm-Basis-Training und Arm-Fähigkeits-Training haben sich als wirksam bzw. wirksamer im Vergleich zu traditioneller Ergo- bzw. Physiotherapie erwiesen (Platz et al., 2009).

Aufgabenorientiertes Training

Beim aufgabenspezifischen Training werden Bewegungsaufgaben, die im Alltag auch vorkommen, geübt, mit dem Ziel, die funktionellen Fähigkeiten zu verbessern. Eine Idee beim aufgabenorientierten Training ist es, dass durch die Übungssituation mit Objekten, die mit dem Alltag Ähnlichkeiten hat, das Gehirn besonders stimuliert wird. Das Besondere ist hier, dass in der Therapiesituation immer ein Bezug zu Alltagssituationen und -objekten genutzt wird. In einer systematischen Übersichtsarbeit (Cochrane Review) und Metaanalyse über elf (quasi-)randomisierte kontrollierte Studien (N = 844) zur Behandlung der oberen Extremität wurde dokumentiert, dass ein aufgabenspezifisches Training die Arm- und Handfunktion verbessert (French et al., 2016); eine therapeutische Überlegenheit stellte sich jedoch im Vergleich zu Kontrolltherapien gleicher Behandlungsintensität nicht dar. Auch eine große Multizenterstudie zum aufgabenspezifischen Training zeigte keine überlegene Wirksamkeit (Winstein et al., 2016). Das aufgabenorientierte Training ist daher eine Therapieoption.

Spiegeltherapie

Eine andere Form, Hirnareale anzuregen, die für die Bewegung des gelähmten Armes zuständig sind, ist die sogenannte Spiegeltherapie. Der Patient sitzt an einem Tisch. Er legt beide Arme rechts und links von einem Spiegel auf den Tisch. Die Spiegelfläche ist dem gesunden Arm zugewandt. Der Patient kann also Bewegungen mit der gesunden Hand im Spiegel sehen. Dabei entsteht der Eindruck, die Bewegungen würden mit der kranken Hand ausgeführt.

Ein Cochrane Review, der 14 RKS mit 567 Teilnehmern einschloss (eine Studie mit Behandlung der Beine, Thieme et al., 2012), verglich die Wirkung von Spiegeltherapie (ein- bis siebenmal pro Woche für zehn bis 60 Minuten für zwei bis sechs Wochen) mit überwiegend zeitlich gleich organisierter Kontrolltherapie (13 von 14 Studien). Die motorischen Armfunktionen waren nach Spiegeltherapie stärker verbessert. Bessere Wirkungen der Spiegeltherapie auf Schmerzen scheinen insbesondere bei Patienten mit komplex regionalem Schmerzsyndrom (CRPS) nachweisbar, positive Effekte auf visuospatialen Neglect wurden in (nur) einer Studie untersucht und nachgewiesen.

Eine zur üblichen Therapie zusätzliche Spiegeltherapie sollte bei Schlaganfallpatienten durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der motorischen Funktionen oder eine Schmerzreduktion (CPRS) angestrebt wird.

Mentales Training (Vorstellung von Bewegungen)

Ähnlich wie bei der Spiegeltherapie, bei der der Patient scheinbar die gelähmte Hand sich bewegen sieht (im Spiegel), gibt es auch die Möglichkeit, dass wir uns die Bewegung des gelähmten Armes vor unserem geistigen Auge vorstellen. Beispielsweise können Patienten sich vorstellen, wie sie den gelähmten Arm bei Alltagsverrichtungen benutzen. In einen systematischen Review (Kho et al., 2014) wurden fünf RKS (und eine nicht randomisierte kontrollierte Studie) eingeschlossen.

Zusätzliches mentales Training über drei bis zwölf Wochen (180 bis 1800 Minuten insgesamt) zeigte (meist im Vergleich zu Aufmerksamkeitskontrollen) bei subakuten und chronischen Schlaganfallpatienten einen Vorteil für Armaktivitäten nach dem Training, nicht jedoch für die selektive Armbeweglichkeit. Zusätzlich zur sonstigen motorischen Therapie sollte ein über mehrere Wochen durchgeführtes tägliches mentales Training für zehn bis 30 Minuten mit vorgestelltem Gebrauch des betroffenen Armes im Alltag bei Patienten mit vorhandener Restfunktion der Hand erwogen werden, wenn eine Verbesserung der Armfunktion angestrebt wird.

Robotergestütztes Training

Für die Rehabilitation des gelähmten Armes bieten verschiedene Arm-Robots unterschiedliche Möglichkeiten des Einsatzes (z.B. uni- vs. bilateral; distal und/oder proximal; Training in ein, zwei oder drei Dimensionen). Einige Geräte unterstützen den gelähmten Arm während der Bewegung oder setzen dabei einen Widerstand. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit (Mehrholz et al., 2015), in der 34 RCTs mit 1160 Studienteilnehmern berücksichtigt wurden, zeigte für Patienten bis drei Monate nach einem Schlaganfall kleine bis moderate Effekte auf Armfunktion und Armkraft sowie für ADL nach zwei bis zwölf Wochen robotergestützem Training mindestens dreimal pro Woche. Allerdings war die Qualität der in die Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien gering bis sehr gering, so dass neue Forschungsergebnisse den gefundenen Therapieeffekt entscheidend ändern können. Norouzi-Gheidari und Kollegen (2012) verglichen in ihrem Review (zwölf RCTs, 425 Teilnehmer) unter anderem den Behandlungseffekt einer robotergestützten Armbehandlung mit einer intensivierten konventionellen Therapie, die in Intensität und Dauer mit der robotergestützten Behandlung vergleichbar war und fand keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Somit stellt robotergestützte Therapie eine Option für die Behandlung von Patienten mit Armparese nach einem Schlaganfall dar.

Teilhabeorientierte Rehabilitation

Die Rehabilitation von sensomotorischen Störungen soll zur optimalen Reintegration in das häusliche, soziale und berufliche Leben beitragen (SGB IX). Die Teilhabe an diesen Lebensbereichen wird nicht allein durch die motorische Leistungsfähigkeit beeinflusst, denn Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe), Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren stehen in dynamischer Wechselwirkung.


Deshalb sind in der motorischen Rehabilitation folgende Empfehlungen zu berücksichtigen:


Assessment und Evaluation

Die Patienten sollten direkt bei der Durchführung von Alltagsaktivitäten beobachtet werden, und es sollten daraus Rückschlüsse gezogen werden, welche motorischen und mentalen Fertigkeiten im Alltag besonders beeinträchtigend sind. Das individuelle Übungsprogramm sollte dann gezielt auf diese Fertigkeiten zugeschnitten werden, etwa mit Hilfe des AMPS (Assessment of Motor and Process Skills, George, 2006).

Zielsetzung

Die Zielsetzung gilt als ein Schlüsselelement der sensomotorischen Rehabilitation. Ziele werden im Rahmen des Rehabilitationsprozesses spezifisch, messbar, bedeutungsvoll und unter Berücksichtigung der individuellen Anforderungen gemeinsam mit dem Patienten, seinen Angehörigen und im interprofessionellen Team formuliert. Geeignet für eine gemeinsame Zielformulierung auf allen Ebenen des biopsychosozialen Gesundheitsmodells der WHO ist die ICF, wobei die Ziele im Rahmen einer teilhabeorientierten Rehabilitation auf Ebene der Partizipation formuliert werden sollten (WHO, 2005). Zur Ermittlung und Evaluation von Zielen auf Aktivitäts- und Partizipationsebene eignen sich Assessments wie das Canadian Occupational Performance Measure (COPM) oder das Goal Attainment Scaling (GAS, Phipps & Richardson, 2007; Turner-Stokes, 2009).

Therapiemethoden

Bei Zielen in Bezug auf die Verbesserung von Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of daily living, ADL) soll den Patienten zusätzlich zu motorischen Trainings auch ADL-bezogene Ergotherapie angeboten werden (Legg et al., 2007; Steultjens et al., 2003). Allerdings ist noch weitere Forschung in Bezug auf die Frage nötig, welche Maßnahmen und Strategien bei welcher Symptomatik am effektivsten sind. Ergo- und Physiotherapie sollten bei Menschen mit Schlaganfall in gleichen Anteilen zum Einsatz kommen, eng zusammenarbeiten und ihre Therapiemaßnahmen auf Alltagsziele ausrichten. Dies erbrachte in einer randomisierten kontrollierten Studie signifikant bessere Fortschritte, unter anderem beim Gehen und beim Positionswechsel, als die (funktionsorientierte) Physiotherapie alleine (Landi et al., 2006). Zur Verbesserung der Mobilität im außerhäuslichen Alltag ist ergotherapeutisches Verkehrstraining zu empfehlen. Nur ein Teil der Patienten, die gehfähig sind, verlassen auch tatsächlich das Haus bzw. können auch komplexe Alltagsaktivitäten wie Einkaufen selbstständig meistern. Eine besondere Hemmschwelle für die außerhäusliche Mobilität scheinen zudem Schwierigkeiten bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel zu sein (Logan et al., 2004a; Lord et al., 2004). Das Verkehrstraining kann die Mobilität außer Haus wirksam und dauerhaft verbessern, wenn es mehrere Therapieeinheiten umfasst (Logan et al., 2004b). Große Ähnlichkeit zum ergotherapeutischen Verkehrstraining hat die interdisziplinäre alltagsorientierte Therapie (AOT), deren Wirksamkeit allerdings bisher erst in einer kleinen Studie ohne Kontrollgruppe demonstriert wurde (Götze et al., 2005).

Einbezug von Angehörigen

Angehörige von Patienten, bei denen zu erwarten ist, dass sie nach dem Klinikaufenthalt zu Hause auf Hilfe angewiesen bleiben, sollten in mehreren Therapieeinheiten intensiv geschult werden (Unterstützung der Patienten beim Positionswechsel, beim Gehen und bei weiteren Aktivitäten des täglichen Lebens). Dies hat signifikante Auswirkungen auf die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen (Vloothuis et al., 2016).

Rehabilitation der Mobilität

Zur Rehabilitation der Mobilität wurde auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche durch die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) und des Physio Deutschland (Deutscher Verband für Physiotherapie) im Jahre 2015 eine S2e-Leitlinie publiziert (ReMoS Arbeitsgruppe et al., 2015; Dohle et al., 2016). Aufgrund einer systematischen Literaturrecherche wurden 188 randomisierte klinische Studien und elf Reviews bzw. Metaanalysen eingeschlossen.


Auf der Basis dieser Literaturrecherche konnten für fünf Zielsymptome die folgenden Empfehlungen ausgesprochen werden:


Wiederherstellung der Gehfähigkeit

Hauptmaßnahme zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit ist die Durchführung einer möglichst hohen Anzahl an Gehbewegungen. Dies sollte möglichst geräteunterstützt durchgeführt werden. Prinzipiell ist der Therapieerfolg dabei gleichwertig einem rein personenunterstützten Training mit vergleichbarer Anzahl an Wiederholungen (Peurala et al., 2009). Der hierfür erforderliche personelle und zeitliche Aufwand ist jedoch im üblichen Therapiesetting nicht zu erreichen.

Bei der Geräteunterstützung werden zwei Therapieprinzipien unterschieden, das Endeffektorprinzip mit ausschließlicher Führung der Füße sowie das Exoskelettprinzip mit zusätzlicher motorbetriebener Kontrolle der Knie- und auch Hüftgelenke. Die vergleichende Wirksamkeit ist Gegenstand von Diskussionen. Es gibt eine indirekte Evidenz, dass der erhöhte technische Aufwand des Exoskelettprinzips dem einfacheren Setting des Endeffektorgerätes nicht überlegen ist (Mehrholz et al., 2017). Erst kürzlich wurde für SHT-Patienten eine erste Head-to-head-Studie veröffentlicht, die keinen Effektivitätsunterschied zwischen diesen Methoden zeigte (Esquenazi et al., 2017), so dass keine dezidierte Empfehlung für eine bestimmte Geräteklasse ausgesprochen werden kann.

Verbesserung der Gehfähigkeit bei (eingeschränkt) gehfähigen Patienten

Auch bei zumindest mit Hilfsmitteln gehfähigen Patienten sollte eine hohe Anzahl an Wiederholungen von Gangbewegungen angestrebt werden. Im Unterschied zu den nicht gehfähigen Patienten ist in diesen Fällen jedoch die Geräteunterstützung (Laufband mit und ohne Gewichtsentlastung) nur noch optional zu sehen. Eine große Vergleichsstudie zeigte vergleichbare Effekte eines Gangtrainings, das entweder auf dem Laufband, konventionell oder auch als überwachtes Heimübungstraining durchgeführt wurde (Duncan et al., 2011).

In allen Fällen soll auf eine progressive Steigerung der Gang- bzw. Laufbandgeschwindigkeit geachtet werden (Pohl et al., 2002). Bei Patienten mit spastischer Equinovarusdeformität führt die lokale Injektion von Botulinumtoxin zu einer Reduktion des Hilfsmittelgebrauchs, aber nicht zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Gehgeschwindigkeit (Pittock et al., 2003).

Verbesserung der Gehgeschwindigkeit

Soll bei ausreichend sicher gehfähigen Patienten die Gehgeschwindigkeit verbessert werden, ist die Zahl der Wiederholungen nicht mehr das dominierende therapeutische Prinzip, sondern die kontinuierliche Steigerung der Ganggeschwindigkeit. Auch hier ist eine Geräteunterstützung, z.B. mit dem Laufband, optional (Pohl et al., 2002), aber nicht obligat. Gleiche Effekte können beispielsweise auch mit einem progressiven Zirkeltraining erreicht werden (Outermans et al., 2010). Wichtig ist auch die adäquate Hilfsmittelversorgung mit Orthesen (Thijssen et al., 2007). Hierbei sind verschiedene Modelle (statisch versus dynamisch) untereinander und im Vergleich zur ganggetriggerten Elektrostimulation vermutlich ähnlich wirksam (de Sèze et al., 2011).

Verbesserung der Gehstrecke

Können die Patienten bereits ausreichend sicher größere Wegstrecken zurücklegen und soll diese Strecke ausgebaut werden, muss das Gangtraining eine kardiovaskulär wirksame Komponente enthalten, wozu Richtlinien existieren (Gordon et al., 2004). Isoliertes Training der Ausdauer ohne Kombination mit funktionellen Bewegungen, z.B. auf dem Ergometer, führt nicht zu einer Verlängerung der Gehstrecke (Katz-Leurer et al., 2003).

Verbesserung des Gleichgewichts

Zielgerichtete Trainingsprogramme mit Fokus auf Gleichgewichtsübungen und/oder Gewichtsverlagerungen plus intensives Gangtraining haben positiven Einfluss auf das Gleichgewicht von chronischen Schlaganfallpatienten (van Duijnhoven et al., 2016). Gerätegestützte Verfahren wie Aktivitäten auf instabiler Unterstützungsfläche oder systematischer Verringerung der Unterstützungsfläche können ebenso wie diverse andere sportliche Aktivitäten begleitend und unterstützend zum Einsatz kommen.

Stellenwert der Elektrostimulation

Insbesondere bei den genannten gerätegestützten Verfahren mit einem hohen Grad an Reproduzierbarkeit kann eine begleitende neuromuskuläre Elektrostimulation mit schrittzyklus-
synchroner Stimulation zum Einsatz kommen und den Effekt des Trainings weiter verstärken (Tong et al., 2006). Isolierte Stimulation außerhalb eines funktionell relevanten Kontextes mit synergistischer Muskelaktivierung kann nicht empfohlen werden (Mesci et al., 2009).

Bedeutung der motivationalen Aspekte

Sowohl die geräteunterstützten als auch die konventionellen Therapieverfahren können in ihrer Effektivität durch motivationale Aspekte gesteigert werden. So führt beispielsweise die tägliche Rückmeldung der innerhalb der Therapie durchgeführten Ganggeschwindigkeit zu einer Steigerung der Effektivität der Therapie (Dobkin et al., 2010). Ermutigende Ergebnisse gibt es auch für den Einsatz von Feedbackmechanismen auf der Basis von virtueller Realität (Yang et al., 2008). Gerade bei der virtuellen Realität werden jedoch ganz unterschiedliche Bewegungsvisualisierungen eingesetzt, die vermutlich auch unterschiedliche Therapieeffekte enthalten (Ferreira dos Santos et al., 2016). Hier sind weitergehende spezifische Untersuchungen unbedingt erforderlich.

Pharmakotherapie in der motorischen Rehabilitation

Die dynamischen Prozesse, die an den Plastizitätsvorgängen während der motorischen Funktionserholung beteiligt sind und verschiedene Neurotransmittersysteme einbeziehen, können vor allem über involvierte Rezeptoren medikamentös beeinflusst werden. Die bestuntersuchten Formen der synaptischen Plastizität sind die Langzeit-Potenzierung (LTP) und die Langzeit-Depression (LTD), welche entweder eine Stärkung oder Schwächung erregender oder auch hemmender Synapsen bewirken. Am Motorkortex entsteht LTP vor allem durch assoziierte konvergierende Impulse. Da LTP sehr wahrscheinlich motorisches Lernen beeinflusst, sind vor allem LTP-modulierende Bedingungen von besonderem Interesse. Viele der bekannten zerebralen Transmittersysteme können tatsächlich LTP beeinflussen. Tierexperimentelle Erkenntnisse der pharmakologischen Beeinflussung der funktionellen Reorganisation konnten bisher allerdings nur teilweise in Untersuchungen an gesunden Probanden und in ganz wenigen Studien an Patienten mit Schlaganfall reproduziert werden. Um den günstigen Einfluss eines Pharmakons auf die motorische Funktionserholung tatsächlich zu erzielen, muss insbesondere im Hinblick auf die geforderte Assoziation oder Konvergenz von Reizen eine ausreichende motorische Aktivität, z.B. intensive Physio- und Ergotherapie, stattfinden.

Amphetamin

Im Tiermodell kann durch Gabe von Amphetaminen eine motorische Funktionserholung induziert werden. Auch in ersten kleineren klinischen Studien gab es viel versprechende Ergebnisse. In größeren Untersuchungen mit adäquater Patientenzahl konnten diese Ergebnisse nur teilweise reproduziert werden. In einer aktualisierten systematischen Cochrane-Übersichtsarbeit wurden zehn Studien eingeschlossen, mit unterschiedlichen Ergebnissen (Martinsson, 2007). Immerhin zeigte sich mit Amphetaminen in sechs Studien eine Wirksamkeit auf motorische Funktion und Sprache. Wesentliche Einschränkung des Einsatzes dieser Substanzen sind jedoch potenziell schwere Nebenwirkungen durch Erhöhung des Blutdrucks und der Pulsrate, so dass insgesamt ein breiter klinischer Einsatz nicht zu empfehlen ist.

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Eine umfassende Übersichtsarbeit (Mead et al., 2012) berücksichtigte 52 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 4059 Schlaganfallpatienten. Es wurden sowohl Studien mit depressiven Patienten als auch solche mit nicht depressiven Patienten analysiert. Die Einnahme eines SSRI war assoziiert mit einem geringeren Grad an Behinderung, geringerer Abhängigkeit von pflegerischer Unterstützung und geringerem neurologischen Funktionsverlust. Das Ausmaß der Verbesserung war in den initial depressiven Patientengruppen stärker ausgeprägt als in den Gruppen mit nicht depressiven Patienten. Die Effekte waren für unterschiedliche SSRIs nachweisbar, so dass von einem Klasseneffekt ausgegangen werden kann. Die bislang größte placebokontrollierte Studie mit Fluoxetin (20mg/Tag, Beginn innerhalb der ersten zehn Tage nach dem Schlaganfall, Einnahmedauer drei Monate) wies eine signifikante Funktionsverbesserung der oberen Extremität und eine geringere Inzidenz von Depressionen nach (Chollet et al., 2011). Ob diese Effekte über längere Zeit anhalten oder nach Absetzen der Medikation erhalten bleiben, ist unbekannt.

L-Dopa

In einer kleineren placebokontrollierten Doppelblindstudie an 53 Patienten erreichten Patienten, die drei Wochen mit 100mg/d L-Dopa behandelt wurden, verbesserte Gehfähigkeit und eine bessere motorische Kompetenz des paretischen Armes (Scheidtmann et al., 2001). In nachfolgenden Studien ergaben sich heterogene Resultate (Liepert, 2016). Eine allgemeine Empfehlung für den Einsatz von L-Dopa kann aufgrund dieser Daten noch nicht ausgesprochen werden.

Weitere Substanzen

Die Einmalgabe von Reboxetin wurde in zwei kleinen Studien untersucht. Trotz positiver Wirkung ist aufgrund der kleinen Fallzahl keine Empfehlung möglich. Für Cerebrolysin ergab sich in einer Metaanalyse von 1649 Patienten kein positiver Effekt (Wang et al., 2017). Auch für Cycloserin wurde in drei Studien kein Nutzen nachgewiesen.

Akupunktur

Akupunktur wurde immer wieder als zusätzliches therapeutisches Verfahren in der motorischen Rehabilitation diskutiert. Es besteht derzeit allerdings kein ausreichender Nachweis für eine Wirksamkeit von Akupunktur in der motorischen Schlaganfall-Rehabilitation. Nach einer Zusammenfassung von 24 systematischen Reviews und Metaanalysen ergaben sich in Bezug auf die Endpunkte Tod und Behinderung keine positiven Effekte durch die Akupunktur (Zhang et al., 2014). Einige Studien beobachteten eine Wirksamkeit der Akupunktur auf die Zielparameter globale neurologische Funktion und Schlucken. Diese Ergebnisse müssen aber noch durch größere und besser kontrollierte Studien überprüft werden.

Sport und Bewegungstherapie in der Rehabilitation von sensomotorischen Störungen

Bewegungstherapie umfasst Verfahren, die körperliche Bewegung als Intervention einsetzen (Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie/Krankengymnastik, Elemente der Ergotherapie) mit dem Ziel, im Sinne der ICF die physische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit wiederherzustellen oder zu verbessern (Funktionen), zu körperlich aktiven Lebensstilen hinzuführen sowie zur Beibehaltung und Wiederaufnahme von Berufstätigkeit, Alltagsaktivitäten und sozialen Aktivitäten beizutragen (Aktivitäten, Teilhabe, Arbeitsgruppe Bewegungstherapie, 2009). Als integraler und indikationsunabhängiger Therapiebestandteil umfasst sie ein Volumen von fast 60% aller Therapiemaßnahmen in der stationären Rehabilitation (Brüggemann & Sewöster, 2015).

Herz-Kreislauf-Training nach Schlaganfall

Es existiert derzeit eine starke Evidenz, dass kardiorespiratorisches Training nach Schlaganfall motorische und Herz-Kreislauf-Funktionen verbessern kann. Aktuelle Literaturübersichtsarbeiten zeigen, dass regelmäßiges kardiorespiratorisches Training die Gehstrecke, die Gehgeschwindigkeit und Alltagsaktivitäten von Patienten nach Schlaganfall verbessert (Saunders et al., 2016; Billinger et al., 2014; Steib & Schupp, 2012). Auch die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (aerobe Kapazität VO2max) kann signifikant gesteigert werden und wirkt sich somit positiv auf die Herz-Kreislauf-Funktion aus (Saunders et al., 2016; Saltychev et al., 2016; Pang et al., 2013). Langzeittrainingseffekte, insbesondere die Wirkung auf Lebensqualität und Mortalität, sind aktuell nicht ableitbar.

Trainingssteuerung: Angelehnt an die Richtlinien der American Heart Association (AHA), empfiehlt die Literatur für Schlaganfallpatienten, 20 bis 60 Minuten Ausdauertraining an drei bis fünf Tagen pro Woche bei moderater Intensität (40–70% VO2max; Borg-Skala 11–14) durchzuführen. Aufgrund der positiven Effekte auf die Gehfähigkeit (siehe Kapitel Rehabilitation der Mobilität) wird insbesondere ein aerobes Laufband- oder Gehtraining für Schlaganfallpatienten empfohlen.

Krafttraining nach Schlaganfall

Es existiert derzeit eine starke Evidenz, dass Krafttraining nach Schlaganfall signifikant die Muskelkraft verbessern kann. Aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass Krafttraining positive Effekte auf die Maximalkraft und Kraftausdauer hat und auch die Gehfähigkeit verbessert wird (Wist et al., 2016; Mehta et al., 2012; Brogårdh & Lexell, 2012; Steib & Schupp, 2012). Langzeittrainingseffekte sowie differenzierte Effekte unterschiedlicher Krafttrainingsarten sind derzeit noch nicht abschätzbar. Trainingssteuerung: Angelehnt an die Richtlinien der AHA, empfiehlt die Literatur für Schlaganfallpatienten, ein Krafttraining für die großen Muskelgruppen an zwei bis drei Tagen pro Woche bei moderater Intensität (50–80% 1 Einerwiederholungsmaximum) durchzuführen. Das Einerwiederholungsmaximum „RM“ bezeichnet die höchste Last (Gewicht bzw. Widerstand), die bei maximaler willentlicher Anstrengung gerade noch einmal über das gesamte Bewegungsausmaß bewegt werden kann.

Koordinations- und Gleichgewichtstraining nach Schlaganfall

Es existiert derzeit eine moderate Evidenz, dass Gleichgewichts- und Koordinationstraining nach Schlaganfall die Gleichgewichtsfähigkeit verbessern. Diese positiven Effekte werden in zwei Übersichtsarbeiten aufgezeigt (An & Shaughnessy, 2011; Lubetzky-Vilnai & Kartin, 2010).

Trainingssteuerung: Aufgrund mangelnder Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von Gleichgewichtstraining bei Schlaganfall gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Trainingssteuerung. Die Literatur zeigt, dass ein 60-minütiges Gleichgewichtstraining an zwei bis fünf Tagen pro Woche wirksam ist.

Herz-Kreislauftraining bei Multipler Sklerose

Es existiert derzeit eine moderate Evidenz, dass Herz-Kreislauf-Training bei Multipler Sklerose (MS) eine positive Wirkung auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit und Fatigue hat. Zwei aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass sich die aerobe Kapazität und Symptome der Fatigue nach Herz-Kreislauf-Training verbessern (Latimer-Cheung et al., 2013; Heine et al., 2015).

Trainingssteuerung: Aufgrund mangelnder Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von Herz-Kreislauf-Training bei MS gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Trainingssteuerung. Die Literatur zeigt, dass ein Herz-Kreislauf-Training an zwei Tagen pro Woche bei moderater Intensität (50–70% VO2max) wirksam ist.

Krafttraining bei Multipler Sklerose

Es existiert derzeit eine moderate Evidenz, dass Krafttraining bei MS positive Effekte auf die Muskelkraft und Fatigue hat. Aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass sich die Kraftfähigkeiten und Symptome der Fatigue nach regelmäßig durchgeführtem Krafttraining signifikant verbessern (Latimer-Cheung et al., 2013; Pilutti et al., 2013; Kjølhede et al., 2012). Neben einer isolierten Kräftigung kann auch eine Kombination aus Kraft- und Ausdauertraining die Fatigue bei MS verringern.

Trainingssteuerung: Aufgrund mangelnder Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von Krafttraining bei MS gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Trainingssteuerung. Die Literatur zeigt, dass ein Krafttraining an zwei bis drei Tagen pro Woche bei moderater Intensität (60–90% des Einerwiederholungsmaximums [1RM]) wirksam ist.

Gleichgewichts- und Koordinationstraining

Es existiert derzeit eine moderate Evidenz, dass Gleichgewichts- und Koordinationstraining bei MS die Gleichgewichtsfähigkeiten verbessern kann. Eine Übersichtsarbeit zeigt, dass spezifisches Gleichgewichtstraining signifikant die Gleichgewichtsfähigkeit verbessert, jedoch ist noch unklar, ob dadurch auch die Sturzhäufigkeit bei MS verringert wird (Gunn et al., 2015).

Trainingssteuerung: Aufgrund mangelnder Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von Gleichgewichtstraining bei MS gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Trainingssteuerung. Die Literatur zeigt, dass ein hohes Gesamtvolumen an Gleichgewichtstraining zu stärkeren Effekten führt.

Basierend auf einigen wenigen Studien, existiert derzeit eine geringe Evidenz, dass sich Bewegungstherapie bei MS positiv auf kognitive Leistungsfähigkeit, Sturzhäufigkeit, Lebensqualität, Depression und Mobilität auswirkt (Sandroff et al, 2016; Kuspinar et al., 2012; Dalgas et al., 2015).

Versorgungskoordination

Ambulant/stationär

 Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Die Leitliniengruppe setzt sich aus Experten zusammen, die zu den verschiedenen Aspekten der Thematik Expertise beisteuern konnten. An der Aktualisierung der Leitlinien waren folgende Interessengruppen beteiligt:

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation (DGNR), Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG), Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN), Zentralverband der Physiotherapeuten (ZVK), Deutscher Verband der Ergotherapeuten (DVE), Physiotherapeuten.

Für die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR)
Prof. Dr. Christian Dettmers, Kliniken Schmieder, Eichhornstraße 68, 78464 Konstanz
Dr. Christian Dohle, M. Phil., Fachklinik für neurologische Rehabilitation MEDIAN Klinik Berlin-Kladow, Kladower Damm 223, 14089 Berlin

Für den Zentralverband der Physiotherapeuten (ZVK)
Gabriele Eckhardt, Robert-Koch-Str. 16, 42781 Haan

Für den Deutschen Verband der Ergotherapeuten e.V. (DVE)
Sabine Brinkmann, Hochschule Osnabrück, Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück

Susanna Freivogel, Physiotherapie, Freyastrasse 16, CH-8212 Neuhausen
Prof. Dr. Horst Hummelsheim, Neurologisches Rehabilitationszentrum Leipzig, Muldentalweg 1, 04828 Bennewitz
Prof. Dr. Klaus Jahn, Schön Klinik Bad Aibling, Kolbermoorer Straße 72, 83043 Bad Aibling
Sarah Klamroth, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Gebbertstr. 123b, 91098 Erlangen
Prof. Dr. Joachim Liepert, Kliniken Schmieder Allensbach, Zum Tafelholz 8, 78476 Allensbach
Prof. Dr. Jan Mehrholz, Hochschule für Gesundheit Gera, Neue Straße 28–30, 07548 Gera
Prof. Dr. Klaus Pfeifer, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Gebbertstr. 123b, 91098 Erlangen
Prof. Dr. Thomas Platz, BDH-Klinik Greifswald GmbH, Karl-Liebknecht-Ring 26a, 17491 Greifswald
Priv.-Doz. Dr. Caroline Renner, Neurologische Rehabilitation, Sachsenklinik GmbH, Parkstr. 2, 04651 Bad Lausick
Sybille Roschka, BDH-Klinik Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Karl-Liebknecht-Ring 26a, 17491 Greifswald
Dr. Simon Steib, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Sportwissenschaft und Sport, Gebbertstr. 123b, 91098 Erlangen
 
Für die schweizerische Fachgesellschaft (SNG)
Prof. Dr. René Müri, Abteilung für Kognitive und Restorative Neurologie, Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital, CH-3010 Bern

Für die österreichische Fachgesellschaft (ÖGN)
Prof. Dr. Bernhard Voller, Universitätsklinik für Neurologie, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien

Federführend
Prof. Dr. Gereon Nelles, Werthmannstr. 1c, 50935 Köln


Beteiligung von Patienten
Es wurden keine Patientenvertreter an dieser Leitlinie beteiligt. Eine indikationsübergreifende Patientenorganisation ist nicht verfügbar.

Finanzierung

Eine Finanzierung durch Dritte erfolgte nicht.

Konsensfindung

Die Autoren des Redaktionskomitees wurden am 08.04.2017 schriftlich eingeladen, an der Aktualisierung der Leitlinie mitzuarbeiten. Frau Sabine Brinkmann, Herr Dr. Dohle und Herr Prof. Jahn sind dem Redaktionskomitee beigetreten. Nicht mehr vertreten sind Frau George, Herr Prof. Hesse, Herr Prof. König und Herr Dr. Tallner. Die Auswahl erfolgte aufgrund klinischer Erfahrung und die durch wissenschaftliche Publikationen belegte Expertise in der neurologischen Rehabilitation.

Wesentliche Änderungen: Gründlich überarbeitet wurden vor allem die Kapitel Rehabilitation der oberen Extremität und Rehabilitation der Mobilität (früher Rehabilitation der Gehfähigkeit). Entsprechend überarbeitet wurden die Empfehlungen 2 und 5. Zu beiden Themenbereichen hat sich die Datenlage seit der letzten Version erheblich vergrößert.

Die Mitarbeiter der LL-Gruppe wurden gebeten, ihre zuvor bearbeiteten Artikel zu aktualisieren. Die Aktualisierung umfasste:

  • Überprüfung der wissenschaftlichen Erkenntnisse und Kernaussagen, ggf. Änderung der Kernaussagen
  • Aktualisierung der relevanten Literatur, Ergänzung der aktuellen Datenlage, Entfernen von älteren Quellen, sofern die wissenschaftliche Erkenntnis durch neuere Untersuchungsergebnisse besser belegt wird. Die Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege erfolgte durch eine systematische Literaturrecherche (Medline-Suche).

Die aktualisierten Manuskripte gingen beim federführenden Autor bis 05.08.2017 ein. Die vollständige Leitlinie wurde vom federführenden Autor danach überarbeitet und am 07.08.2017 als erste überarbeitete Version an alle Autoren zur Durchsicht geschickt. Die von den Autoren des Redaktionskomitees vorgenommenen Änderungen wurden am 03.09.2017 durch den federführenden Autor bearbeitet und in die Leitlinie eingefügt.

Die ursprünglich geplante strukturierte Konsenskonferenz wurde durch ein schriftliches Verfahren (Abstimmung von neun Empfehlungen) ersetzt, bei dem für acht Empfehlungen eine Zustimmung von 100% erreicht wurde, für eine Empfehlung betrug die Zustimmung 94%.

Am 20.09.2017 wurde das überarbeitete Manuskript allen Mitwirkenden zum finalen Konsensusprozess zugeleitet. Alle 18 Autoren wurden um schriftliche Zustimmung oder Ablehnung der Empfehlungen gebeten. Das Abstimmungsergebnis war wie folgt:

  • Empfehlung 1: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 2: Zustimmung 94%
  • Empfehlung 3: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 4: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 5: Zustimmung 94%
  • Empfehlung 6: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 7: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 8: Zustimmung 100%
  • Empfehlung 9: Zustimmung 100%

Empfehlungsgraduierung:
Hinsichtlich der Stärke der Empfehlungen werden in der Leitlinie folgende Empfehlungsgrade unterschieden, die sich in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln:

  • Starke Empfehlung = soll/soll nicht
  • Empfehlung = sollte/sollte nicht
  • Empfehlung offen = kann
Diese Leitlinie wurde von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie den beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet..

Erklärung von Interessen und Umgang mit Interessenkonflikten

Interessenkonflikte schaffen ein Risiko dafür, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln unangemessen beeinflusst wird. Sie manifestieren sich durch das Nebeneinander von primären Interessen (z.B. bei Leitlinienautoren die Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsqualität) und sekundären Interessen (z.B. direkte und indirekte finanzielle, akademische, klinische, persönliche). Interessenkonflikte sind oft unvermeidbar, aber nicht zwangsläufig problematisch im Hinblick auf eine Beeinflussung der Leitlinieninhalte. Entscheidend für die Legitimation und Glaubwürdigkeit von Leitlinien sind Transparenz und der faire, vernünftige Umgang mit Interessenkonflikten.

Alle Mitwirkenden an der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen (AWMF-Formular zur Erklärung von Interessen im Rahmen von Leitlinienvorhaben) rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator bzw. beim Editorial Office Leitlinien der DGN eingereicht. Im Formblatt wurden die Ausfüllenden gebeten, bei den dargelegten Interessen mit anzugeben, ob ein thematischer Bezug zur Leitlinie/zum Leitlinienthema besteht. Bei unvollständigen Angaben wurde Nachbesserung eingefordert. Abgefragt wurde auch die Höhe der Bezüge, die jedoch nicht veröffentlicht werden. Eine Selbsteinschätzung fand nicht mehr statt.

Alle Interessenerklärungen wurden geprüft und durch einen anonym arbeitenden, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessen begutachtet.

Bewertungskriterien

Folgende Kriterien/Angaben wurden im Hinblick auf einen vorliegenden thematischen Bezug, die absolute Höhe der Bezüge sowie die Art und die Intensität der Beziehung geprüft:

  • Gutachter/Beratertätigkeit: bezahlte Gutachter-/Beratertätigkeit
  • Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat/Advisory Board
  • Vorträge
  • Autoren- oder Koautorenschaft
  • Forschungsvorhaben/Durchführung klinischer Studien
  • Eigentümerinteressen (Patente, Aktienbesitz)
  • Indirekte Interessen (Mitgliedschaft/Funktion in Interessenverbänden, Schwerpunkte wissenschaftlicher u. klinischer Tätigkeiten)

Interessenkonflikte können nach AWMF-Regularien als keine, gering, moderat, hoch eingeschätzt werden.

50-%-Regel der DGN

Eine spezielle Vorgabe der DGN seit Mai 2014 sieht vor, dass für eine ausgewogene Zusammensetzung der Leitliniengruppe mindestens 50 Prozent der an der Leitlinie Beteiligten keine oder nur geringe für die Leitlinie relevanten Interessenkonflikte haben dürfen. Die DGN hat sich zur Einführung der 50-%-Regel entschieden, weil damit bei Abstimmungen kein Überhang von Partikularlinteressen entstehen kann.

Bewertungen der dargelegten Interessen:

Ein Mitglied der Autorengruppe (Frau Freivogel) erklärt direkte persönliche Zuwendungen (Schulungstätigkeiten Firma Woodway), die sich auf besprochene Therapieverfahren in der Leitlinie beziehen und als „moderater“ Interessenkonflikt gesehen wurden. Daher hat sich Frau Freivogel bei der Abstimmung zu Therapieempfehlungen zur Wiederherstellung und Verbesserung der Gehfähigkeit enthalten.

Für die übrigen Mitglieder wurden keine Interessenkonflikte gesehen.

Die 50%-Regel der DGN, d.h., mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine oder nur geringe themenbezogene Interessenkonflikte besitzen, wurde eingehalten.
Die dargelegten Interessen der Beteiligten sowie deren Bewertung sind aus Gründen der Transparenz in der tabellarischen Zusammenfassung (PDF zum Download) aufgeführt.

 Verbreitung und Implementierung

Die Leitlinie ist über das Portal der AWMF, www.awmf.org, sowie über die Website der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), www.dgn.org, frei zugänglich.

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Stand: 6. November 2017
Gültig bis: 5. November 2020
Die nächste Aktualisierung ist für 2020 geplant.

Korrespondenz:
Prof. Dr. G. Nelles, Werthmannstr. 1c, 50935 Köln
E-Mail:

Literatur

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