Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten

Neurosyphilis

Entwicklungsstufe: S1
Stand: Mai 2020
Online seit: 15. Juni 2020
Gültig bis: 30. April 2025
AWMF-Registernummer: 030/101
Federführend
Prof. Dr. Matthias Klein, München

Prof. Dr.  Jörg R. Weber, Klagenfurt


PDF-Download der Leitlinie
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)

Zitierhinweis:
Klein M., Weber J. et al., Neurosyphilis,
S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download im grauen Kasten oben.


Was gibt es Neues?

In den letzten Jahren kam es zu einer Zunahme der jährlichen Syphilis-Neuerkrankungen in Deutschland. Im Jahr 2018 wurden 7332 Fälle einer Syphilis an das Robert Koch-Institut gemeldet.


Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Der Verdacht auf Neurosyphilis ergibt sich entweder aus anamnestischen Angaben über eine frühere Geschlechtskrankheit oder durch eine positive Treponemenserologie bei gleichzeitig bestehenden neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomen. Personen mit HIV (persons living with HIV (PLWH)) haben ein erhöhtes Risiko für eine Neurosyphilis, einschließlich atypischer oder asymptomatischer Formen.

Bei klinischem Verdacht auf Neurosyphilis empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

  • Syphilis-Suchtests im Serum (TPPA, TPHA oder TPLA)
  • VDRL (oder PRR) im Serum als Grundlage für eine spätere Verlaufsbeurteilung (siehe unten)
  • Liquoruntersuchung mit Bestimmung von Zellzahl, Protein, Laktat und/oder Liquor-Serum-Glukose-Quotient, Bestimmung der Liquorproteine nach Reiber sowie die Bestimmung eines Liquor-Serum-Antikörper-Index für spezifische Antikörper gegen Treponema pallidum (ITpA- bzw. TPHA-Liquor-Serum-Antikörper-Index). VDRL im Liquor als Grundlage für eine spätere Verlaufsbeurteilung
  • in Abhängigkeit vom klinischen Bild ggf. zerebrales MRT

Diagnostisch wird zwischen (i) wahrscheinlicher und (ii) sicherer Neurosyphilis unterschieden:

Wahrscheinliche Neurosyphilis:

Ein Patient leidet wahrscheinlich an einer Neurosyphilis, wenn mindestens zwei der nachfolgenden Punkte 1–3 UND immer der Punkt 4 gegeben sind:

  1. subakuter oder chronisch-progredienter Verlauf einer neurologisch-psychiatrischen Symptomatik mit Phasen von Verschlechterung und Teilremission
  2. pathologische Liquorbefunde mit gemischtzelliger oder mononukleärer Pleozytose oder Blut-Liquor-Schrankenstörung oder IgG-dominante Immunreaktion im ZNS
  3. günstige Beeinflussung von Krankheitsverlauf und/oder Liquorbefunden (vor allem Pleozytose und Schrankenstörung) durch Antibiotika, die für die Behandlung einer Neurosyphilis empfohlen werden
  4. positiver Ausfall des TPHA-(oder TPPA-)Tests und des FTA-Abs-Tests im Serum

Sichere Neurosyphilis:

Ein Patient leidet sicher an einer Neurosyphilis, wenn neben den Kriterien einer wahrscheinlichen Neurosyphilis noch eine lokale treponemenspezifische Antikörperreaktion nachgewiesen werden kann, messbar über den Nachweis einer intrathekalen Produktion von Antikörpern gegen Treponema pallidum (ITpA = intrathekal produzierte Treponema-pallidum-Antikörper bzw. TPHA-Liquor-Serum-Antikörper-Index).

Die Therapie der ersten Wahl besteht in der i.v.-Gabe von Penicillin G in hoher Dosis (4 x 6 Mio., 5 x 5 Mio. oder 3 x 10 Mio. IE pro Tag (entspricht 3–4 Mio. IE alle 4 Stunden) über 14 Tage (mindestens 10 Tage). Alternativ kann auch mit
1 x 2 g/Tag Ceftriaxon intravenös über 14 Tage (mindestens 10 Tage) behandelt werden.

Folgende Parameter sind für die Beurteilung des Therapieansprechens hilfreich:

  • klinische Besserung
  • Rückgang der Liquorparameter (Pleozytose, Liquorprotein). Eine erneute Liquoruntersuchung sollte ca. 6 Monate nach Therapie erfolgen. Eine Normalisierung der Liquorzellzahl ist bis 2 Jahre nach Therapie zu erwarten.
  • In Serum und Liquor kommt es bei erfolgreicher Therapie in der Regel zu einem Abfall des VDRL um 3–4 Titerstufen innerhalb eines Jahres.

Bei Patienten mit positiver Syphilis-Serologie im Serum wird eine Liquoruntersuchung empfohlen, wenn eine der folgenden Konstellationen vorliegt:

  • neurologische, psychiatrische, ophthalmologische oder otologische Symptomatik
  • bei Vorliegen von mindestens 2 von 4 Punkten: HIV-Infektion plus CD4-Zellzahl ≤ 200 Zellen/µl, unbehandelte HIV-Infektion, nachweisbare HI-Viruslast, hoher VDRL > 1 : 64 im Serum
  • klinische Zeichen für eine gummöse oder kardiovaskuläre Manifestationsform der Tertiärsyphilis
  • Rezidiv einer Syphilis trotz leitliniengerechter Behandlung

Der Nachweis des Therapieerfolgs erfolgt über eine klinische Beurteilung und über die Rückbildung der Veränderungen im Liquor. Verlaufsuntersuchungen des Liquors werden 3–6 Monate nach Behandlung empfohlen.