Kurz nach Abschluss der zweiten Phase des RE imagine Medicine-Projekts der DGN hat die SARS-CoV-2-Pandemie in rasantem Tempo unerwartete Verschiebungen von Prioritäten im deutschen Gesundheitssystem ausgelöst. Nun soll in einer dritten Projektphase erfasst werden, wie sich die Veränderungen in der aktuellen Situation auf die Stimmungslage der Neurologinnen und Neurologen ausgewirkt haben.

Wir sprachen mit DGN-Präsidentin Prof. Christine Klein, Lübeck, und Projektleiter Prof. Peter Pramstaller, Bozen/Italien, über die Ziele der Befragung und warum es so wichtig ist, dass sich möglichst viele Kolleginnen und Kollegen beteiligen.

 

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 Warum und mit welchem Ziel wurde die erneute Kurzbefragung initiiert?

Prof. Klein: Wir haben die Grundidee von RE imagine MEDICINE, nämlich einen Dialog in die Ärzteschaft hinein zu starten, aufgegriffen unter den aktuellen Bedingungen einer Pandemie. Wir möchten erneut „hinein hören“ in den angestoßenen Dialog und verstehen, ob die Corona-Pandemie etwas verändert hat, woraus man Schlüsse ziehen kann. Die unterschiedliche Dynamik, wie die Pandemie z. B. in Deutschland und Italien abgelaufen ist, hat viele neue Erfahrungen und kreatives Potenzial zutage gebracht. Die Plattform steht und funktioniert. Diese Chance wollten wir nutzen, um zu dokumentieren, wie hat die Corona-Pandemie das gesamte Gesundheitssystem beeinflusst und wie wird das von den Ärztinnen und Ärzten, die jetzt an die vorderste Front gegangen sind, wahrgenommen. Ob sie z. B. jetzt mehr das verwirklichen konnten, wofür ärztliches Tun steht, was der Umgang mit den enormen Herausforderungen für sie bewirkt hat, ob sie mehr Wertschätzung erfahren im Sinne von gewonnenem gestalterischem Einfluss, nachdem sie die Führung im Management in der Versorgung und letztlich auch die Verantwortung übernehmen mussten.

Mit welchen Fragen erfassen Sie die Auswirkungen der Corona-Pandemie konkret?

Prof. Pramstaller: Das sind u. a. Fragen nach wirtschaftlichen Zwängen bei ärztlichen Entscheidungen oder zu juristischen Konsequenzen und ethischen Fragen der Berufsausübung. Nach dem Corona-Ausbruch schien es so, dass sich die Relevanz dieser Themen verändert hat. Wir wollen wissen, ob sich das in der Wahrnehmung der Kolleginnen und Kollegen im klinischen Alltag niederschlägt. Wir wollen die Antworten vergleichen vor Corona und jetzt. Zweitens wollen wir festhalten, ob und was sich mit der Pandemie z. B. bei der Versorgung von neurologischen Patientinnen und Patienten verändert hat, ob sich die beruflichen Beziehungen zwischen Ärztinnen/Ärzten und Management, Pflege und Patientinnen/Patienten jetzt anders gestalten. Das Interessanteste erwarten wir aus den beiden Freitextfragen: Was hat sich im Arbeitsumfeld verändert; was würden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer als erstes tun, wenn sie ab morgen grundsätzlich etwas verändern könnten. Und, wenn man versucht, sich in die Zeit zu versetzen, wenn Corona „überstanden“ ist: Ob und wie sich in Klinik und Praxis zeigen wird, was die Meisterung der Pandemie vielleicht für das System bewirkt hat. Hier können sich die Ärztinnen und Ärzte mit kreativen Ansätzen, Erfahrungen und Deutungen einbringen.

Wie könnten die Erkenntnisse aus den Antworten der aktuellen Befragung von der DGN genutzt werden?

Prof. Pramstaller: Die Corona-Pandemie hat gezeigt, wofür die Medizin steht und wofür die Ärzteschaft da ist. Fehlentwicklungen in den letzten Jahren wurden plötzlich ausgeblendet, keiner hat mehr über Gewinnmaximierung gesprochen. Diesen „Schwung der Veränderungswelle mitnehmen in die Post-Corona-Ära“, dass dieser Scheinwerfer, der jetzt auf die Medizin und die Ärzteschaft gerichtet war weiter so ausgerichtet bleibt, dafür müssen wir uns jetzt weiter einsetzen. Das Wichtigste ist, dass die Graswurzel „wächst und sich ausbreitet“. Mit den drei Phasen des Projektes, mit den Erfahrungen vor der Pandemie und denen in der Extremsituation, sollte man jetzt versuchen, die Veränderungsvorschläge noch einmal genauer zu formulieren, in andere Fachgesellschaften hineinzutragen.

Wie wichtig ist eine möglichst hohe Beteiligung von Neurologinnen und Neurologen in dieser jetzt bis Mitte Juni laufenden 3. Projektphase?

Prof. Klein: Nach der ersten Phase, in der sich schon fast 2.000 Kolleginnen und Kollegen beteiligt hatten, konnte man mit dem durch Corona ausgelösten Brennglaseffekt sehen, was wirklich wichtig ist für gute Medizin. Diese Aufmerksamkeit muss man jetzt aufrechterhalten und versuchen, durch das Involvement anderer Fachgesellschaften und Vertretungen, noch mehr Ärztinnen und Ärzte in diesen Veränderungsprozess des Gesundheitssystems einzubeziehen. Wenn man auf das Feedback von noch mehr Teilnehmerinnen und Teilnehmern zurückgreifen könnte, wäre das die Basis für die nächsten Schritte auf dem Weg, den Initiativen und Ideen der Ärzteschaft mehr Gehör zu verschaffen.

Das Interview führte Elke Klug, Berlin

Eine Empfehlung von Experten der World Muscle Society

Stellungnahme als PDF

Die COVID-19-Pandemie verursacht vielfältige Einschränkungen für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und Heimbeatmung. Diese Gruppe von Patienten ist hochabhängig von einer komplexen Versorgungskette mit speziellem Ausrüstungsmaterial und der damit verbundenen spezialisierten Pflege. Herausforderungen betreffen die tägliche Beatmung zu Hause unter Selbstisolation/Quarantäne, sowie die Verwendung des eigenen Beatmungssystems bei der Aufnahme in ein Krankenhaus.

Dieses Dokument der World Muscle Society wurde von einer Expertengruppe von Neurologen und Lungenfachärzten erstellt. Es soll neuromuskuläre Patienten mit Heimbeatmung und ihre Pflegekräfte über die Hauptprobleme der SARS-CoV2 Pandemie informieren, ihnen Hilfestellungen anzubieten und auf verfügbare Hilfen hinweisen, damit sie ihr persönliches Risiko minimieren können.

Hinweis: Patienten und Pflegende sollten ihr lokales neuromuskuläres Zentrum und ihren ambulanten Beatmungsbetreuungsdienst für spezifische lokale Empfehlungen kontaktieren.

 Spezifische Fragen zur nichtinvasiven Heimbeatmung

  • Was sollen Patienten mit nichtinvasiver Heimbeatmung zuhause unter der SARS-CoV2 Pandemie beachten?

Nichtinvasive Heimbeatmungsgeräte können das Risiko erhöhen, dass infektiöse Partikel in die Umwelt gelangen. Die meisten modernen Heimbeatmungsgeräte sind mit Bakterien- und Virusfiltern (HEPA) ausgestattet, einige jedoch nicht. Wir raten den Patienten und ihren Betreuern ab, zu Hause zu versuchen, ihr Beatmungssystem zu verändern, da das Risiko einer unsachgemäßen Nachrüstung hoch ist und damit dessen Funktion beeinträchtigt werden kann. Wenn Sie Fragen zu Einzelheiten zum Gerät haben, wenden Sie sich bitte zunächst an ihren Heimbeatmungsbetreuungsdienst/Provider.

Filter und Einwegartikel (d. h. Schläuche, Saugvorrichtungen) müssen regelmäßig ausgetauscht und / oder gereinigt werden, und es sollte eine ausreichende Versorgung mit Einwegartikeln vorhanden sein. Lieferengpässe sind möglich, derzeit gibt es keinen zentralen Mechanismus für die Beschaffung. Wenden Sie sich bitte an ihren Heimbeatmungsbetreuungsdienst, dieser kann ihnen Auskunft erteilen. Aufgrund von Krankheit oder Umschichtung von Personal, z.B. auf Intensivstationen könnte es bei langem Verlauf der Pandemie auch zu einem Personalmangel im ambulanten Heimbeatmungsbetreuungsdienst und beim Pflegeteam kommen.

  • Welche Ausrüstung wird für Pflegekräfte des Intensiv- und Heimbeatmungsdienstes benötigt, wenn sie COVID-19 Patienten zu Hause unterstützen?

Pflegende sollten beim Betreten des Zimmers eines Patienten mit bekanntem oder vermutetem COVID-19 mit vollständiger Schutzkleidung ausgestattet sein. Als Mindestanforderung sollten eine FFP2-Standard-Gesichtsmaske, Handschuhe, Schutzkittel, und ein desinfizierendes Handreinigungsgel verwendet werden. Das Tragen eines Augenschutzes (z.B. Schutzbrille) wird empfohlen. Die Schutzkleidung muss beim Verlassen des Raumes wieder abgelegt werden. Der Vorrat an Schutzkleidung ist aktuell sehr begrenzt.

Für Patienten, die nicht mit SARSs-CoV2 infiziert sind: Unwissentlich können Pflegepersonen und Familienmitglieder infiziert sein, so dass eine Infektion an den Patienten weitergeben werden kann. Daher wird die Verwendung von OP-Masken, das Tragen von Handschuhen und die Einhaltung der Händewaschrichtlinien als Mindestanforderung empfohlen.

  • Welche Maßnahmen sollten vorgenommen werden, wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, damit die Beatmungsgeräte der Patienten nach der Aufnahme ins Krankenhaus weiterverwendet werden können?

Das Heimbeatmungsgerät des Patienten kann im Krankenhaus weiterverwendet werden, wenn eine nichtbelüftete Maske (ohne Leckagefunktion) mit einem Bakterien- und Virusfilter am Geräteausgang, und ein Filter unmittelbar nach der Maske und vor dem Geräteschlauch verwendet wird. Diese Modifikation bietet einen angemessenen Schutz vor der Ausbreitung infektiöser Partikel in die Umwelt, allerdings ist auf eine gut sitzende Maske zu achten. Jede Maskenleckage führt zur Ausbreitung von infektiösen Aerosolen in einem Radius von mindestens 1 m. Ein Umbau muss von geschultem Personal durchgeführt werden. Das Angebot an Einwegartikeln und auch an geschultem Personal kann in örtlichen Krankenhäusern ohne größere Erfahrung mit Heimbeatmung begrenzt sein. Im Falle der Aufnahme in ein Krankenhaus ohne Erfahrung mit einer Heimbeatmung empfehlen wir dem Patienten und den versorgenden Hausärzten, sich dringend mit dem lokal betreuenden Heimbeatmungsdienst auszutauschen.

Viele, aber nicht alle Beatmungsgeräte können so angepasst werden, dass sie Sauerstoff mit hohem Durchfluss liefern. Sauerstoff mit hohem Durchfluss kann jedoch nicht als Alternative zur Bilevel-Überdruckbeatmung (BiPAP) für neuromuskuläre Erkrankungen verwendet werden.

Vor dem Starten eines neuen oder neu angepassten Beatmungsgeräts sollten Masken angezogen werden. Bevor die Maske wiederabgenommen wird, sollte das Beatmungsgerät angehalten werden.

Weitere internationale Hinweise:

Canadian Neuromuscular Network advice on home ventilation

https://neuromuscularnetwork.ca/news/covid-19-resources-care-recommendations-for-home-based-ventilation-patients/

International Ventilation Users Network, “Take charge not chances program”

http://www.ventusers.org/vume/intro.html

Twitter feed from the British Home ventilation group:
https://twitter.com/SiLVaH_UK

Advice for hospital staff fitting filtered systems:

https://www.youtube.com/watch?v=Ed_-UowEScU&feature=youtu.be

Deutschsprachiger Hinweis

https://www.dgm.org/muskelkrankheiten/als/atmung-beatmung/heimbeatmung

Zusammengestellt von:

Dr. Maxwell S. Damian, University of Cambridge, UK EMAIL:

Autoren: Covid-19 und Heimbeatmung Gruppe der World Muscle Society (in alphabetischer Reihung)

Zohar Argov, Israel; Peter van den Bergh, Belgium; R. van den Biggelaar, Netherlands; Maxwell Damian, UK; James Dowling, Canada; Teresinha Evangelista, France; Reghan Foley, USA; Michael A. Gaytant, Netherlands; A. J. Kooi, Netherlands; Dirk Koschel, Germany; Benedikt Schoser, Germany; Volker Straub, UK; Haluk Topaloglu, Turkey; Antonio Toscano, Italy; Marianne de Visser, Netherlands; Thomas Voit, UK;  Carlos Vrins, Netherlands.

Für die deutsche Version inhaltlich verantwortlich

DGN-Kommission Motoneuron- und Neuromuskuläre Erkrankungen

Prof. Dr.med. Benedikt Schoser, FEAN                     Prof. Dr.med. Dirk Koschel

Facharzt für Neurologie, Spezielle Neurologische      Facharzt für Innere Medizin und

Intensivmedizin, Palliativmedizin                               Pneumologie, Schlafmedizin und Allergologie

           

München, Dresden, 15.04.2020

Mit dem ersten publizierten Fallbericht aus Japan über einen Patienten mit isolierter SARS-CoV-2-Meningitis möchten die Autoren auf eine weitere, schwerwiegende neurologische Komplikation von COVID-19 hinweisen. Der Patient wurde mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht, nachdem es zuhause nach einem Krampfanfall bewusstlos aufgefunden wurde.

Aus jüngsten Veröffentlichungen ist bekannt, dass analog zu SARS und MERS auch SARS-CoV-2 ein nicht zu unterschätzendes neuroinvasives Potenzial zu besitzen scheint. Dadurch kann es offensichtlich zu einer Hirnstammbeteiligung kommen, wodurch Störungen der respiratorischen Regulation hervorrufen werden. Typische neurologische Symptome von COVID-19 sind weiter Anosmie, Ageusie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine aktuelle Kasuistik zeigt, dass bei COVID-19 das ZNS – gerade auch bei jungen Patienten – befallen sein kann. Eine SARS-CoV-2-assoziierte Meningitis/Enzephalitis wurde bislang nicht beschrieben.

In den ersten acht Tagen seiner Erkrankung hatte der 24-jährige Mann wegen Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit und Fieber zweimal einen Arzt aufgesucht, der ihm unter dem Verdacht einer Influenza Laninamivir und fiebersenkende Medikamente verordnete. Eine Lungenröntgenuntersuchung war unauffällig. Am neunten Tag wurde er von der Familie zuhause bewusstlos aufgefunden. Während des Krankentransports kam es zu mehreren generalisierten epileptischen Anfällen, so dass er intubiert und beatmet werden musste. In der Klinik wurde eine ausgeprägte Nackensteifigkeit diagnostiziert; das MRT zeigte mit einer Virusmeningitis zu vereinbarende Hyperintensitäten entlang der rechten lateralen Ventrikelwand sowie rechts mesiotemporal und in der Hippocampusregion. Im Thorax-CT fanden sich zusätzlich Hinweise auf eine virale Pneumonie. Dennoch war der Nasenrachenabstrich auf SARS-CoV-2-negativ, im Liquor jedoch konnte spezifische SARS-CoV-2-RNA nachgewiesen werden. Die Diagnostik auf andere Meningitis-auslösende Viren war negativ. Trotz Therapie mit Aciclovir/Favipiravir, Steroiden und Levetiracetam war der Patient auch noch nach zwei Wochen wegen Bewusstseinsstörung in intensivmedizinischer Behandlung.

Die Autoren der Kasuistik möchten alle Ärzte, die während der COVID-19-Pandemie schwer erkrankte, respiratorisch unauffällige (auch junge!) Patienten mit isolierter neurologischer Symptomatik betreuen, eindringlich darauf hinweisen, dass es sich um Covid-19 handeln kann.

Diese Fälle sollten nicht übersehen werden. 

Moriguchi T, Harii N, Goto J et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International Journal of Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062