9. Mai 2019 – Die S2k-Leitlinie „Therapie des spastischen Syndroms“ (AWMF-Registernummer 030/078) wurde unter Federführung von Prof. Dr. Thomas Platz, Greifswald, vollständig überarbeitet. Sie richtet sich an neurologisch, neurorehabilitativ, neurochirurgisch und paraplegiologisch tätige Ärzte, Ergo- und Physiotherapeuten sowie an Patienten mit Spastik und deren Angehörige.

Ziel der Leitlinie ist es, die verschiedenen Behandlungsansätze darzustellen und hinsichtlich ihrer Indikation und Wirksamkeit zu bewerten. Die Therapieempfehlungen sollen zu einer Verbesserung der motorischen Funktionen, zur Erleichterung der Pflege und zur Schmerzlinderung führen. Die Leitlinie ist bis zum 31. Oktober 2021 gültig.

Die spastische Bewegungsstörung („spastic movement disorder“, SMD) ist ein häufiges Phänomen nach Schädigungen im zentralen Nervensystem mit Beteiligung der zentralnervösen sensomotorischen Zell- und Bahnsysteme. Heute verstehen wir unter dem Summationsbegriff SMD die Plus-Phänomene des Pyramidenbahnsyndroms (UNMS). Die sogenannten Minus-Phänomene des UMNS wie die Lähmung, die Störung der selektiven Innervationsfähigkeit und die Ermüdbarkeit sind davon abzugrenzen.

Neben der Ashworth-Skala (AS) und der Modifizierten Ashworth-Skala (MAS) hat sich die Tardieu-Skala (TS) zur klinischen Einschätzung der geschwindigkeitsabhängigen Tonuserhöhung und der Spastizität etabliert. Eine auf der Ashworth-Skala basierte standardisierte Durchführung und Bewertung klinischer Spastikmessung ermöglicht ein reliables klinisches Assessment und validierte Summenscores für die Spastik-bedingte Tonuserhöhung (Widerstand gegenüber passiver Bewegung) der Extermitäten (REPAS).

Neu in die Leitlinie eingeflossen ist die Erkenntnis, dass einzelne Therapieverfahren wie das Arm-Basis-Training bei subakuten Schlaganfallpatienten und die „Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT“ eine Verbesserung der aktiven Funktion sowie eine parallele Reduktion der Spastik erzielen.

Bei der medikamentösen Therapie verbessert Botulinumtoxin A (BoNT A) durch seine positive Wirkung auf die fokale Spastik im Arm die Integrierbarkeit des schwer spastisch gelähmten Armes im Alltag und bei einem Teil der Patienten auch aktive Hand- und Armfunktionen. Am Bein kann eine effektive Tonusreduktion u.a. bei Adduktorenspastik und spastischem Equinovarus erreicht werden. BoNT A, das parallel an Arm und Bein zur Spastikbehandlung eingesetzt wurde, war in höheren Dosierungen sicher und wirksam. Eine adjuvante zur BoNT-A-Behandlung eingesetzte Cast-Behandlung und neuromuskuläre Elektrostimulation verstärkt den Wirkeffekt von BoNT A auf die Spastik. In der Regel hat eine fokale medikamentöse Injektionsbehandlung mit BoNT A ein besseres Nutzen-Risiken-Verhältnis als orale Antispastika und sollte, soweit umsetzbar, bei der fokalen Spastik, die nicht genügend auf nicht-medikamentöse Behandlungen anspricht, vorrangig eingesetzt werden.

Indikationen für den Einsatz oraler Antispastika sind häufig eine stärker ausgeprägte nicht fokale, multi-fokale, also schwere segmentale Spastizität im Sinne einer ausgeprägten Hemispastik, Paraspastik als Form der segmentalen Spastizität oder eine generalisierte Spastizität im Sinne einer Tetraspastik bzw. auch einschießende nächtliche Spasmen nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma.

Die intrathekale Baclofen-Behandlung (ITB) kann zur Behandlung der schweren, insbesondere spinalen, aber auch supraspinalen Spastizität eingesetzt werden, wenn eine alltagsrelevante behindernde spastische Tonuserhöhung vorliegt oder diese mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Sekundärkomplikationen (Kontrakturen und Dekubitus) führen wird, die durch physikalische und therapeutische Maßnahmen in Kombination mit oralen Antispastika und einem vertretbaren Nebenwirkungsprofil nicht ausreichend behandelt werden kann.

Für neuere Behandlungsmethoden wie die repetitive periphere Magnetstimulation, die repetitive transkranielle Magnetstimulation und die Ganzkörpervibration gibt es begrenzte Evidenz für ein Potential in der Spastiktherapie, wobei die vorliegende Evidenz allerdings noch nicht für eine Praxisempfehlung in der Routineversorgung ausreicht.

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