Kommentierte Studie

Primärprävention vaskulärer Erkrankungen mit ASS/ Aspirin – "Kein eindeutiger Nutzen für Patienten mit normalem Risiko"

03. Juli 2009 – Der Einsatz von Acetylsalicylsäure (ASS, „Aspirin“) zur Vorbeugung von Herzattacken und Schlaganfällen kann Personen ohne eine Vorgeschichte ernsthafter Erkrankungen nicht empfohlen werden. Zu diesem Ergebnis kommt ein Forscherkonsortium unter der Leitung von Professor Colin Baigent (Universität Oxford) nach der personenbezogenen Auswertung von insgesamt 22 Studien mit 112000 Personen, bei denen man die langfristige Einnahme von ASS mit Placebo verglichen hatte.

Wie die Antithrombotic Trialists´ Collaboration in der Fachzeitschrift Lancet berichtet, hatte man der jüngsten Meta-Analyse im Gegensatz zu früheren Untersuchungen statt der Gruppenwerte die individuellen Patientendaten zugrunde gelegt. Gegenüber vielen aktuellen Richtlinien war man dadurch zu einer weniger günstigen Bewertung von ASS gelangt: „Die gegenwärtig verfügbaren Studienergebnisse scheinen allgemeine Richtlinien nicht zu rechtfertigen, die den routinemäßigen Einsatz von Aspirin bei allen gesunden Personen befürworten, die mit einem moderat erhöhten Risiko einer koronaren Herzkrankheit leben“, bilanziert das Forscherteam.

Zu der Neubewertung hatten in der aktuellen Untersuchung hauptsächlich sechs Studien zur Primärprävention geführt, die 95000 Personen mit niedrigem bis mittlerem Risiko umfassten. Unter ihnen hatte der Einsatz von ASS zwar die nicht tödlichen Herzattacken um etwa ein Fünftel reduziert, bei Schlaganfällen und gefäßbedingten Todesfällen konnte indes kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Gleichzeitig war mit ASS die Häufigkeit innerer Blutungen um etwa ein Drittel erhöht. Vorteile und Nachteile könnten sich daher gegenseitig aufheben, der Gesamtnutzen sei unbestimmt, schreiben die Wissenschaftler.

In einem Kommentar, der ebenfalls im Lancet veröffentlicht wurde, loben die niederländischen Neurologen Professor Ale Algra und Dr. Jacoba P. Greving zwar ihre Kollegen für die arbeitsintensive Auswertung der Daten von mehr als 95000 Individuen. Gleichzeitig bemängeln sie aber, dass die Antithrombotic Trialists´ Collaboration in ihren Empfehlung nicht zwischen Männern und Frauen unterscheidet. Die zum Vergleich herangezogenen individuellen Daten zur Sekundärprävention aus 16 Studien mit 17000 Personen mit hohem Risiko seien trotz einiger Schwächen überbewertet worden. So habe man nicht ausreichend berücksichtigt, dass die Kosten/Nutzen-Analyse durch die ungleiche Häufigkeit von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Blutungen zwischen den Geschlechtern beeinflusst werde.

In einem selbst entwickelten Schema zur Bewertung von Kosten und Nutzen der Prävention vaskulärer Krankheiten mit ASS rechnen Algra und Greving mit Grenzkosten von 20 000 Euro je qualitätskorrigiertem Lebensjahr (englisch Quality adjusted life year, QALY) und kommen zu dem Schluss, dass Männern ASS zur Primärprävention generell erst ab einem Alter von 70 Jahren empfohlen werden kann beziehungsweise ab 60 Jahren, wenn ihr Risiko für vaskuläre Ereignisse doppelt so hoch ist wie für diese Altersklasse insgesamt. Frauen sollten unter der gleichen Voraussetzung ASS noch seltener erhalten, nämlich in einem Alter zwischen 70 und 79 Jahren nur dann, wenn sie mindestens ein zweifach erhöhtes Risiko haben oder ab 60 Jahren, wenn ihr Risiko fünf Mal so hoch ist wie für den Durchschnitt der Altersgenossen.
Dass in der Sekundärprävention – also bei Personen, die bereits an Gefäßverschlusskrankheiten leiden – die Vorteile von ASS die geringen Risiken generell überwiegen, hält auch die Antithrombotic Trialists´ Collaboration für erwiesen. „Die Medikamentensicherheit spielt eine wichtige Rolle, wenn es um Empfehlungen für mehrere Millionen gesunde Menschen geht“, betonte allerdings Professor Baigent. „Wenn die Wirksamkeit unbestimmt ist, dann sind Berechnungen zur Wirtschaftlichkeit bedeutungslos“.

„Die wahrscheinlich effektivste Primärprävention zerebro- und kardiovaskulärer Erkrankungen bestehe im Verzicht auf Zigaretten“, sagt Prof. Dr. Matthias Endres von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Direktor der Neurologischen Klinik der Charité. Darüber hinaus seien die in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien zur Primärprävention zwischen den späten 70er und 90er Jahren durchgeführt worden. Heutzutage werden Patienten mit vaskulärem Risiko häufig mit Statinen behandelt. Die präventiven Effekte der Statine könnten für das Gros der Patienten bedeutender sein als der geringe Nutzen von Aspirin. Noch stehen, so Endres, die Ergebnisse prospektiver Studien aus, die möglicherweise profitierende Subgruppen identifizieren könnten. Kritisch sei anzumerken, dass bei einem hohen Anteil der Schlaganfälle in der Metaanalyse nicht verifiziert werden konnte, ob es sich um ischämische oder hämorrhagische Ereignisse gehandelt hatte.
 
Referenzen

Fachlicher Kontakt bei Rückfragen:

Prof. Dr. Matthias Endres
Direktor der Klinik für Neurologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, D-10117 Berlin
Tel.: +49 (0)30-450 560-102
Fax: +49 (0)30-450 560-932

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