Neue Strategien zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern

22. September 2010 – Mit einer neuen Generation von Medikamenten kann bei Risikopatienten die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls oder eines wiederholten Schlaganfalls durch Gefäßverschluss deutlich gesenkt werden. Für viele Menschen mit Vorhofflimmern könnten diese Substanzen eine Alternative zu den heute gebräuchlichen Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (Marcumar®) darstellen, deren Blutspiegel aufwändig kontrolliert werden muss und die eine Vielzahl von Wechselwirkungen mit andern Arzneien und mit Lebensmitteln haben. Die neue Generation an Wirkstoffen werde in den kommenden Monaten zur Verfügung stehen und stellt laut Prof. Hans-Christoph Diener von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie „einen bemerkenswerten therapeutischen Fortschritt bei der Schlaganfallprävention dar“. Der Direktor der Neurologischen Universitätsklinik in Essen gibt anlässlich der Neurowoche 2010 einen Überblick über die aktuellen Entwicklungen. Zu dem fachübergreifenden Kongress werden vom 21. bis zum 26. September in Mannheim annähernd 6000 Neuromediziner aus dem deutsprachigen Raum erwartet.

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Erhöhtes Risiko durch Herzrhythmusstörung

Patienten mit Vorhofflimmern, einer besonderen Form einer Herzrhythmusstörung, haben ein um das Fünffache erhöhtes Risiko einen ischämischen Insult, also einen Schlaganfall durch Gefäßverschluss, zu erleiden. Die Häufigkeit des Vorhofflimmerns in der Bevölkerung beträgt etwa ein Prozent, bei den über 80-jährigen bis zu zehn Prozent. Besonders gefährdet sind Patienten mit Vorhofflimmern, die auf eine Schlaganfallstation mit einer transienten ischämischen Attacke oder einem ischämischen Insult aufgenommen werden bzw. Patienten bei denen diese Form der Herzrhythmusstörung während des Aufenthaltes in der Neurologie diagnostiziert wird. Dieses Risiko kann durch die Einnahme von oralen Vitamin-K-Antagonisten (in Deutschland = Marcumar® und außerhalb Deutschlands Warfarin = Coumadin®) um etwa 70 bis 80 Prozent reduziert werden. Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten nicht vertragen, bekommen Acetylsalicylsäure (ASS, z.B. Aspirin®), die allerdings deutlich weniger wirksam ist als die VKA.

Aktuelle Therapie hat Verbesserungspotenzial

Die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) hemmen die Blutgerinnung und verhindern dadurch Blutgerinnsel, die Gefäße verstopfen und neben Schlaganfällen auch Thrombosen der Venen und tiefen Beinvenen mit nachfolgenden Lungenembolien auslösen können. „Allerdings muss während der Einnahme von VKA die Gerinnung regelmäßig überprüft werden“ beschreibt Diener die aktuelle Situation. Angestrebt wird dabei ein INR-Wert (für International Normalized Ratio) zwischen 2,0 und 3,0. Liegen die Gerinnungswerte darunter, steigt das Risiko ischämischer Insulte, liegt die INR über 4,0 steigt das Risiko von Blutungskomplikationen. Vitamin K Antagonisten benötigen auch lange bis sie wirken und beim Absetzen hält die Wirkung noch über mehrere Tage an. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Interaktionen mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln, sodass die Patienten auch noch in der Auswahl des Essens eingeschränkt sind. „Dies alles erklärt, warum heutzutage nur etwa die Hälfte aller Patienten, die davon profitieren würden, auch tatsächlich die Blutgerinnung mit Tabletten vermindern“, so Diener.

Neue Wirkstoffe kommen bald auf den Markt

Diesen Missstand könnten zwei neue Substanzgruppen beheben, die die meisten Nachteile der VKA nicht haben. Es handelt sich um direkte Thrombinantagonisten, wie Dabigatran (Pradaxa®)und um direkte Hemmer des Blutgerinnungsfaktors Xa wie Apixaban und Rivaroxaban (Xarelto®). „Diese Substanzen werden oral in konstanter Dosis gegeben, eine Kontrolle der Gerinnung ist daher nicht notwendig“, hebt Diener hervor. Die Wirkung ist unabhängig von Körpergewicht, Größe, Alter, Geschlecht und Rasse.

Am weitesten entwickelt ist Dabigatran, das seine Wirksamkeit in der so genannten RE-LY-Studie unter Beweis gestellt hat. Dabei hatten 18113 Patienten mit Vorhofflimmern nach dem Zufallsprinzip entweder Warfarin oder eine niedrige bzw. hohe Dosis von Dabigatran (2 x 110 oder 2 x 150 mg) erhalten. Bei der Auswertung der Studie zeigte sich, dass die Häufigkeit von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei der niedrigen Dosis von Dabigatran genauso hoch war, wie bei der Einnahme von Warfarin. Die höhere Dosis Dabigatran war eindeutig besser wirksam und reduzierte Schlaganfälle und systemische Embolien um relativ 20 Prozent. Schwerwiegende Blutungskomplikationen traten bei Patienten mit der niedrigen Dosis von Dabigatran signifikant seltener auf als bei Warfarin und bei der hohen Dosis von Dabigatran in einer vergleichbaren Häufigkeit.

Große Studien belegen die Vorteile

„Am bedeutsamsten ist aber die Tatsache, dass Blutungen in das Hirnparenchym und intracranielle Blutungen bei der Einnahme von Dabigatran signifikant seltener auftraten als bei Warfarin, die relative Risikoreduktion betrug 70 bis 80 Prozent“, so Diener. „Mit einer Zulassung von Dabigatran in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls und systemischer Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern ist daher im Frühjahr 2011 zu rechnen“, erwartet der Neurologe.

Apixaban wurde unter anderem in der AVERROES-Studie untersucht. Diese Studie rekrutierte Patienten mit Vorhofflimmern für die Warfarin nach Meinung des behandelnden Arztes ungeeignet war, oder die die Substanz nicht einnehmen wollten. Die Patienten erhielten entweder zwei Mal täglich fünf Milligramm Apixaban oder ASS in einer Dosis zwischen 81 und 325 Milligramm. Ursprünglich war geplant, 6000 Patienten in diese Studie aufzunehmen, doch wurde sie vorzeitig abgebrochen als sich zeigte, dass Apixaban hochsignifikant besser wirksam war als ASS in der Verhinderung von Schlaganfällen und systemischen Embolien, bei einer vergleichbaren Rate an schwerwiegenden Blutungen. Eine weitere Studie - ARISTOTLE - befindet sich kurz vor dem Abschluss und vergleicht 18000 Patienten mit Vorhofflimmern die entweder mit Apixaban oder mit Warfarin behandelt wurden. Hier wird vor allem die Zahl der Schlaganfälle und systemischen Embolien verglichen.

Ebenfalls kurz vor dem Abschluss steht die ROCKET-AF-Studie mit Rivaroxaban. Hier soll bei 14000 Patienten mit Vorhofflimmern - davon fast 50 Prozent mit TIA oder ischämischem Insult die Nicht-Unterlegenheit von Rivaroxaban gegenüber Warfarin bei der Vorbeugung von Schlaganfällen bewiesen werden.

„All dies sind bedeutsame Studien, die darauf hinweisen, dass die modernen Antithrombotika - seien es direkte Thrombinantagonisten oder Faktor Xa-Antagonisten -  entweder gleich wirksam sind wie die VKA oder der traditionellen Antikoagulation sogar überlegen“, betonte Diener – „und das ist ein bemerkenswerter therapeutischer Fortschritt in der Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern.“

Quellen:

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN) 
sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren mehr als 6500 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin.

1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann
2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Günther Deuschl
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Geschäftsstelle: Reinhardtstr. 14, 10117 Berlin, Tel: +49 (0)30-531437930, E-Mail: info@dgn.org

Ansprechpartner für die Medien: Frank A. Miltner, Tel: +49 (0)89-461486-22, E-Mail: 

Pressesprecher der DGN: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

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