Im Mai 2011 – Im 19. Jahrhundert hat der französische Neurologe Charcot erstmals die Multiple Sklerose ausführlich beschrieben. Die Kenntnis dieser Krankheit hat sich aber wohl niemals so schnell vermehrt wie in den vergangenen zwei Jahrzehnten. Aus diesem Wissen sind erstmals wirksame Therapien entstanden, mit denen Neurologen das Leben der Patienten deutlich verlängern und gleichzeitig ihre Lebensqualität verbessern können. Derzeit entsteht eine neue Generation von Medikamenten und Therapieoptionen. Dabei zeigt sich jedoch: Je wirksamer die Medikamente sind, desto schwerer können die Nebenwirkungen ausfallen. So raten der Neurologen Prof. Dr. med. Ralf Gold (Bochum) und Prof. Dr. med. Bernhard Hemmer (München), im jeweiligen Fall sorgfältig abzuwägen und auf Nebenwirkungen zu achten: „Die Einführung von modernen, stärker wirksamen MS-Therapeutika hat uns in den letzten Jahren Komplikationen inklusive Todesfälle beschert, was mit den Basistherapeutika über mehr als 15 Jahre nicht beobachtet wurde.“ Patienten, die Hilfe suchen, schwanken zwischen Hoffnung und Zweifel. Was also ist neu – und was sollte man als Patient wissen?
Die erste „MS-Tablette“ ist in Deutschland seit April 2011 erhältlich
Schlucken statt Spritzen: Lange erwartet sind zwei Wirkstoffe, die in Tablettenform eingenommen werden können und die somit gegenüber den nur per Injektion verfügbaren Basistherapien eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität versprechen.
Die „MS-Tablette“ mit dem Inhaltsstoff Fingolimod hat die Prüfung durch die Zulassungsbehörden vor kurzem bestanden und ist seit April 2011 auch in Deutschland erhältlich. Fingolimod (Handelsname Gilenya®) ist allerdings nur zugelassen für Patienten, die erstens an der schubförmig-remittierenden Form der Multiplen Sklerose leiden und trotz hoher Krankheitsaktivität auf eine Therapie mit einem Beta-Interferon nicht ansprechen oder zweitens, bei denen die Erkrankung schwer verläuft und rasch fortschreitet. Fingolimod darf außerdem Patienten nicht verschrieben werden, deren Nieren oder Leber geschädigt sind. Das Präparat wird einmal täglich als Kapsel eingenommen. Seine Wirkung beruht darauf, dass es bestimmte Abwehrzellen des Immmunsystems (zirkulierende B- und T-Lymphozyten) daran hindert, aus den Lymphknoten ins Gehirn und Nervensystem zu wandern und dort die Nervenfasern anzugreifen. Die Abwehrzellen bleiben in den Lymphknoten gefangen. Ursprünglich wurde der Wirkstoff Fingolimod bei einer Pilzart entdeckt. Im Arzneimittel ist ein synthetischer Nachbau dieses Wirkstoffs enthalten. Aus Studien mit mehr als 4000 Patienten haben Ärzte Informationen darüber gewonnen, wie wirksam Fingolimod ist. So reduzierte sich die Schubrate gegenüber einem Scheinmedikament über einen Zeitraum von zwei Jahren von 0,40 auf 0,18, wobei es allerdings nicht bei allen Patienten wirkte. Immerhin 70 Prozent der Patienten unter Fingolimod waren nach zwei Jahren schubfrei – gegenüber 40 Prozent mit dem Scheinmedikament. In einer anderen Studie verglich man Fingolimod mit Interferon beta und fand, dass die Schubrate in einem Jahr 0,16 gegenüber 0,33 betrug. Auch hier waren nach Studienende mit Fingolimod eindeutig mehr Patienten symptomfrei (83 Prozent gegenüber 71 Prozent). Zu Bedenken ist, dass dieser Fortschritt seinen Preis hat: Da das Immunsystem mit Fingolimod teilweise „ausgeschaltet“ wird, waren mehr Infektionen zu befürchten – und dies zeigte sich auch in den Studien. Mit einer höheren Dosierung als der jetzt zugelassenen kam es zu zwei tödlichen Erkrankungen mit Herpes-Viren. Als Vorsichtsmaßnahme dürfen Patienten mit schweren aktiven Infektionserkrankungen wie Hepatitis oder Tuberkulose Fingolimod nicht bekommen.
Cladribin – Zulassung derzeit eher unwahrscheinlich
Ein zweiter Wirkstoff heißt Cladribin (Handelsname Movectro®). Er wurde im Jahr 2010 in Russland und Australien zur Behandlung der am häufigsten auftretenden schubförmig-remittierenden Form der Krankheit zugelassen. Die Europäische Zulassungsbehörde EMA jedoch schloss sich der Meinung ihrer wissenschaftlichen Berater an und kam zu dem Schluss, dass aufgrund der momentanen Datenlage die Risiken dieses Medikaments größer seien als die Vorteile. So hatte man in einer großen Studie Infektionen mit dem Herpes-Zoster-Virus bei 2,3 Prozent der Patienten beobachtet und in der Gruppe mit hoch dosiertem Cladribin zudem vier Krebserkrankungen festgestellt. Die Herstellerfirma hat ihren Zulassungsantrag zurückgezogen. Noch laufen zwar klinische Studien zu Cladribin, aus denen neue Daten für Ende 2011 und im ersten Halbjahr 2012 erwartet werden. Nur wenn diese Daten günstig ausfallen, könnte der Hersteller einen neuen Zulassungsantrag stellen. Zumindest vorläufig wird Cladribin allerdings nicht auf dem deutschen Markt erhältlich sein.
Antikörper als Alternative
Ein weiterer Wirkstoff, der das bei der Multiplen Sklerose überaktive Immunsystem bremsen kann, ist der bereits 2006 zugelassene, gentechnisch hergestellte Antikörper Natalizumab (Handelsname Tysabri®). Ähnlich wie Cladribin und Fingolimod zeigte auch Natalizumab in großen Studien eine beeindruckende Verringerung der Schubrate, die gegenüber einem Scheinmedikament um mehr als zwei Drittel gesenkt wurde. Erfreulich ist auch, dass sich die häufigen Symptome einer Verschlechterung des Sehvermögens und die andauernde Müdigkeit (Fatigue) besserten. Die Kehrseite der Medaille ist, das Natalizumab eine Infektion mit dem JC-Polyomavirus auslösen, und so zu der lebensbedrohlichen progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) führen kann. Nach aktuellen Daten ist eine PML bislang weltweit unter 75 000 behandelten Patienten 111-mal beobachtet worden, von denen jeder fünfte gestorben ist. Das Risiko für eine PML wächst offenbar, je länger das Medikament eingenommen wird. Um die Sicherheit der Therapie mit Natalizumab zu verbessern, hat das Kompetenznetz Multiple Sklerose eine Studie gestartet, um Veränderungen im Immunsystem und im Stoffwechsel der Patienten zu erkennen, die auf eine drohende PML hinweisen könnten. Gelänge es, solche „Biomarker“ zu identifizieren, könnte man durch eine entsprechende Überwachung die Therapie sicherer machen und die Vorteile von Natalizumab häufiger nutzen, hofft Studienleiter Prof. Heinz Wiendl, Neurologe in Münster. Die genannten Nachteile erklären, warum Natalizumab für MS-Patienten nur mit Einschränkungen verfügbar ist: Es darf nur bei hochaktiven, schubförmig verlaufenden Formen der Krankheit eingesetzt werden, wenn die Basistherapie keine ausreichende Wirkung zeigt. Verabreicht wird Natalizumab als Infusion, in der Regel jeweils einmal innerhalb von vier Wochen.
Warnung vor gefährlicher Modetherapie
Zwar muss bei jeder Art von Therapie mit Nebenwirkungen gerechnet werden, bedenklich wird es allerdings, wenn diesem Risiko nicht ein entsprechend großer Nutzen gegenübersteht. Immer wieder warnen deshalb Experten vor Eingriffen, deren Wirkung nicht eindeutig nachgewiesen ist. Dazu zählt nach einhelliger Meinung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft auch die so genannte Liberation Procedure, eine hochriskante Gefäßoperation, die auf einer Hypothese des italienischen Arztes Paolo Zamboni beruht. Demnach soll eine auch als chronisch cerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) bezeichnete Störung des Blutflusses Ursache der MS sein. Die Methode wird unter anderem in Foren auf Facebook und anderen sozialen Netzwerken offensiv angepriesen. Auf die hierdurch wachsende Nachfrage haben sich vereinzelt bereits Mediziner auch in Deutschland eingestellt und bieten den Eingriff gegen private Abrechnung an. „Nach unserer Meinung gibt es für diese venöse Stauungshypothese keine ausreichenden Beweise, und es gibt erst recht keinen Grund dafür, den vermeintlichen Gefäßstau in einem so genannten Liberation Treatment für mehrere Tausend Euro beseitigen zu wollen", sagte dazu MS-Experte Professor Hans-Peter Hartung aus Düsseldorf, stellvertretender Vorsitzender des Vorstands im Ärztlichen Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V.
Cannabis ab sofort verschreibungsfähig, aber nicht unbedenklich
Ebenfalls kontrovers diskutiert wird der mögliche Nutzen des Rauschmittels Cannabis. Dieser Substanz (THC) werden mehrere medizinische Wirkungen nachgesagt, die unter bestimmten Voraussetzungen Schwerkranken und auch Patienten mit Multipler Sklerose eine Erleichterung bringen können. Der Wirkstoff soll Schmerzen und Spastik lindern, die bei fortgeschrittener MS häufig sind. Vor diesem Hintergrund hat der Bundesrat im April 2011 beschlossen, dass Cannabisfertigpräparate verkehrsfähig sind und damit verschrieben werden können. Diese Änderung ist seit 18. Mai 2011 in Kraft. Die Zulassung des ersten THC-haltigen Fertigarzneimittels soll in Kürze erfolgen (Stand: 18. Mai 2011). Ob der Einsatz sinnvoll ist, muss der behandelnde Arzt dabei sorgfältig abwägen.
Schlagzeilen machen immer wieder Gerichtsverfahren, in denen über das Recht von Patienten geurteilt wird, Hanfpflanzen und Marihuana anzubauen, um aus den Pflanzenteilen Cannabis für den eigenen Bedarf zu gewinnen und als Medizin zu nutzen. Dies hatte beispielsweise ein seit 1985 an MS leidender männlicher Patient beim Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beantragt, ohne jedoch eine Erlaubnis zu bekommen. Der Mann klagte gegen diesen Entschluss vor dem Verwaltungsgericht Köln, das dem Patienten im Januar 2011 Recht gab, die Entscheidung des BfArM rechtswidrig nannte und die Behörde somit zwang, über den Antrag neu zu entscheiden (Az.: 7 K 3889/09). Besser als Joints, Haschisch oder Cannabis-haltige Tees sind nach Ansicht von Experten allerdings Fertigarzneimittel mit einheitlicher Zusammensetzung, deren Kosten voraussichtlich auch von den Krankenkassen übernommen werden. Die möglichen Vorteile von Cannabis-haltigen Produkten für einzelne Patienten haben indes auch ihren Preis: So zeigte eine im März 2011 veröffentlichte Untersuchung im Auftrag der US-amerikanischen Multiple Sklerose Gesellschaft, dass die geistige Leistungsfähigkeit von 25 MS-Patienten, die viele Jahre lang regelmäßig Marihuana geraucht hatten, eindeutig schlechter war als die 25 weiterer MS-Patienten, die auf Joints verzichteten. Die Denkgeschwindigkeit war in der ersten Gruppe durchschnittlich um ein Drittel langsamer und bei einem Intelligenztest kam heraus, dass unter diesen Patienten doppelt so viele als „geistig beeinträchtigt“ eingestuft werden mussten wie in der zweiten Gruppe.
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Prof. Dr. med. Ralf Gold
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Gudrunstraße 56,44791 Bochum
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Prof. Dr. med. Heinz Wiendl
Direktor der Neurologischen Klinik, Abteilung Entzündliche Erkrankungen
des Nervensystems und Neuroonkologie des Universitätsklinikums Münster
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Prof. Dr. med. Bernhard Hemmer
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Weitere Informationen:
Seriöse und sehr umfangreiche Informationen zu allen Aspekten der Multiplen Sklerose gibt es im Internet bei der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft www.dmsg.de und beim Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) www.kompetenznetz-multiplesklerose.de. Bei der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) gibt es zum Beispiel die ärztlichen Behandlungsleitlinien: www.dgn.org.
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„Neurologie direkt" ist eine gemeinsame Initiative der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN, www.dgn.org), des Berufsverbands Deutscher Neurologen (BDN, www.bv-neurologie.de) und des Berufsverbands Deutscher Nervenärzte (BVDN, www.bvdn.de). Die Initiative veranstaltet regelmäßig deutschlandweite Neurologie-Tage auf der Grundlage zentral vorbereiteter, aber regional organisierter Veranstaltungen. Sie thematisiert jeweils eine Erkrankung, am 25. Mai 2011 die Multiple Sklerose. Kooperationspartner bei dieser Aktion sind das KKNMS (Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose, www.kompetenznetz-multiplesklerose.de) und die DMSG (Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V., www.dmsg.de). Die Initiative richtet sich an Patienten, Angehörige und die interessierte Öffentlichkeit.
