Prof. Dr. med. Ralf Gold (l.) und Dr. med. Werner Wenning (r.)
Multiple Sklerose: Fortschritte bei der Therapie mit monoklonalen Antikörpern erhöhen die Sicherheit

Deutsche Neurologen behandeln erfolgreich Patienten mit seltener, aber schwerwiegender Nebenwirkung / Neue Empfehlungen veröffentlicht

10. September 2009 – Mit neuen Empfehlungen reagieren deutsche Neurologen auf Neuerungen bei der Therapie der Multiplen Sklerose (MS). Die Behandlung dieser Nervenkrankheit, von der hierzulande mindestens 120.000 Menschen betroffen sind, sei in den letzten Jahren nicht nur effektiver geworden, sondern auch komplexer und risikobehafteter, heißt es in einem aktuellen Manuskript zur Therapie der MS, das auf einer Arbeitstagung der Deutschen Multiplen Sklerose Gesellschaft (DMSG) entstanden ist [1].

Hintergrund der Verlautbarung sind schwerwiegende Komplikationen, die in sehr seltenen Fällen mit Natalizumab auftreten können, dem ersten zur Behandlung der MS zugelassenen monoklonalen Antikörper. Die renommierte Fachzeitschrift New England Journal of Medicine widmet diesen Komplikationen in ihrer aktuellen Ausgabe gleich vier Artikel, darunter auch der Fallbericht eines 52-jährigen Patienten, der am Ortenau-Klinikum in Offenburg an einer progressiven mulitfokalen Leukoencephalopathie (PML) erkrankte [2].

Dank einer engmaschigen Überwachung des Patienten konnte die PML rechtzeitig erkannt, und die Schäden durch eine Reihe ausgeklügelter, teils noch experimenteller Maßnahmen begrenzt werden, berichten im New England Journal der Ärztliche Leiter der Neurologie am Ortenau-Klinikum in Offenburg, Dr. Werner Wenning (Bild rechts) und Professor Ralf Gold (Bild links), der die Therapie vom St. Josef Hospital der Universitätsklinik Bochum aus gesteuert hat. Die Arbeit erscheint am heutigen Donnerstag zeitgleich mit der ECTRIMS, eine der weltweit bedeutendsten MS-Konferenzen mit bis zu 5000 Ärzten und Grundlagenforschern, die noch bis Samstag in Düsseldorf stattfindet (zum Kongress).

Die Multiple Sklerose ist die häufigste Erkrankung des Gehirns, die im jungen Erwachsenenalter zu bleibenden Behinderungen und vorzeitiger Berentung führt. Natalizumab (Handelsname Tysabri®) steht weltweit im Interesse, weil es im Vergleich zur Standardbehandlung mit Interferon-Beta-Präparaten jene „Schübe“ besser verringern kann, bei denen Zellen des Nervensystems über lange Zeit immer stärker geschädigt werden. Nachdem die ersten drei Fälle von PML unter Natalizmab bekannt geworden waren, hatte man die Arznei im Jahr 2005 vom Markt genommen. Nach einer erneuten Bewertung von Nutzen und Risiko hatte die US-Arzneimittelbehörde FDA Natalizumab dann Mitte 2006 unter strengen Sicherheitsauflagen erneut freigegeben.
Nach Angaben der Herstellerfirmen Biogen Idec und Elan haben mittlerweile etwa 20.000 MS-Patienten Natalizumab 18 Monate oder länger erhalten, wobei 14 Fälle von PML aufgetreten sind, mindestens drei davon mit tödlichem Ausgang.

Umfangreiche Vorsichtsmaßnahmen notwendig

Bei der PML kommt es zu einem folgenschweren Ausbruch von JC-Viren, einem Erreger, mit dem sich zwar der Großteil der Bevölkerung bereits im Kindesalter infiziert, ohne jedoch ernsthaft daran zu erkranken. Natalizumab schwächt offenbar unter nicht genau bekannten Umständen die Immunfunktion des Gehirns und könnte dadurch eine PML auslösen [3]. Um die Arznei verwenden zu können, sind deshalb umfangreiche Vorsichtsmaßnahmen notwendig, wie sie in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie dargestellt werden. Dazu gehört auch, dass die Anwendung von Natalizumab auf besonders schwere Fälle beschränkt ist und auf Patienten, die trotz Anwendung von Interferon Beta mindestens einen weiteren Krankheitsschub erleiden.

Bei dem deutschen Patienten, über den seine Ärzte jetzt berichten, wurde eine PML im Juli 2008 nach 14 Monaten Therapie mit Natalizumab festgestellt. Durch den Austausch der Blutflüssigkeit (Plasma) in Kombination mit einem speziellen Filterverfahren gelang es den Ärzten aber binnen einer Woche, die Arznei fast vollständig aus dem Kreislauf zu entfernen. Zusätzlich erhielt der Patient die Malaria-Arznei Mefloquin und das Antidepressivum Mirtazapin in der Hoffnung, damit das JC-Virus direkt zu bekämpfen.
Tatsächlich besserten sich sowohl der körperliche wie auch der geistige Zustand des Patienten sehr schnell. Er konnte nach einer halbseitigen Lähmung nun wieder einige Schritte mit fremder Hilfe laufen und mit seiner Frau wieder reden wie vor der Krise. Es folgte eine im Rahmen der PML erwartete, nochmalige drastische Verschlechterung wegen des Absterbens Virus-infizierter Nervenzellen. Auch diese lebensbedrohliche Entwicklung konnten die Neurologen jedoch durch eine intensivmedizinische Betreuung einschließlich künstlicher Beatmung und Ernährung durch eine Magensonde überwinden, und den Patient nach intensiven Rehabilitationsmaßnahmen nach Hause entlassen. Dort wird er nun von seiner Familie betreut und hat seine geistigen Fähigkeiten wiedererlangt.

„Neue Medikamente gegen die Multiple Sklerose haben uns leider auch neue, manchmal sogar zum Tode führende Nebenwirkungen beschert“, so Professor Ralf Gold. „Momentan steht Natalizumab weltweit im Zentrum der Aufmerksamkeit, aber bald werden vielleicht andere Substanzen folgen. Deshalb ist es wichtig, dass die behandelnden Neurologen mit den Komplikationen und deren Behandlung sehr gut vertraut sind. Nur so kann es uns gelingen, erfolgreich durch die therapeutischen Möglichkeiten zu navigieren und die Chancen moderner Immuntherapien zum Wohle unserer Patienten optimal zu nutzen.“
 
[1] Gold R et al Therapie der Multiplen Sklerose mit monoklonalen Antikörpern. Ergebnisse und Empfehlungen des Ärztlichen Beirats der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft. Akt Neurol 2009; 36: 334-344. DOI 10.1055/s-0029-1220429

[2 ] Wenning W et al. Treatment of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Associated with Natalizumab. N Engl J Med 2009; 361: 1075-80

[3] Major EO Reemergence of PML in Natalizumab-Treated Patients – New Cases, Same Concerns. N Engl J Med 2009; 361: 1041-43

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Prof. Dr. med. Ralf Gold
Direktor der Neurologische Klinik, Ruhruniversität
St. Josef- und St. Elisabeth- Hospital, 
Gudrunstrasse 56, D-44791 Bochum
Tel.: +49-234-5092411
Fax.: +49-234-5092414
E-Mail:

Dr. med. Werner Wenning
Ärztlicher Direktor, Ortenau Klinikum Offenburg-Gengenbach
Neurologische Klinik
Ebertplatz 12, 77654 Offenburg
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