Eine Empfehlung von Experten der World Muscle Society

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Die COVID-19-Pandemie verursacht vielfältige Einschränkungen für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und Heimbeatmung. Diese Gruppe von Patienten ist hochabhängig von einer komplexen Versorgungskette mit speziellem Ausrüstungsmaterial und der damit verbundenen spezialisierten Pflege. Herausforderungen betreffen die tägliche Beatmung zu Hause unter Selbstisolation/Quarantäne, sowie die Verwendung des eigenen Beatmungssystems bei der Aufnahme in ein Krankenhaus.

Dieses Dokument der World Muscle Society wurde von einer Expertengruppe von Neurologen und Lungenfachärzten erstellt. Es soll neuromuskuläre Patienten mit Heimbeatmung und ihre Pflegekräfte über die Hauptprobleme der SARS-CoV2 Pandemie informieren, ihnen Hilfestellungen anzubieten und auf verfügbare Hilfen hinweisen, damit sie ihr persönliches Risiko minimieren können.

Hinweis: Patienten und Pflegende sollten ihr lokales neuromuskuläres Zentrum und ihren ambulanten Beatmungsbetreuungsdienst für spezifische lokale Empfehlungen kontaktieren.

 Spezifische Fragen zur nichtinvasiven Heimbeatmung

  • Was sollen Patienten mit nichtinvasiver Heimbeatmung zuhause unter der SARS-CoV2 Pandemie beachten?

Nichtinvasive Heimbeatmungsgeräte können das Risiko erhöhen, dass infektiöse Partikel in die Umwelt gelangen. Die meisten modernen Heimbeatmungsgeräte sind mit Bakterien- und Virusfiltern (HEPA) ausgestattet, einige jedoch nicht. Wir raten den Patienten und ihren Betreuern ab, zu Hause zu versuchen, ihr Beatmungssystem zu verändern, da das Risiko einer unsachgemäßen Nachrüstung hoch ist und damit dessen Funktion beeinträchtigt werden kann. Wenn Sie Fragen zu Einzelheiten zum Gerät haben, wenden Sie sich bitte zunächst an ihren Heimbeatmungsbetreuungsdienst/Provider.

Filter und Einwegartikel (d. h. Schläuche, Saugvorrichtungen) müssen regelmäßig ausgetauscht und / oder gereinigt werden, und es sollte eine ausreichende Versorgung mit Einwegartikeln vorhanden sein. Lieferengpässe sind möglich, derzeit gibt es keinen zentralen Mechanismus für die Beschaffung. Wenden Sie sich bitte an ihren Heimbeatmungsbetreuungsdienst, dieser kann ihnen Auskunft erteilen. Aufgrund von Krankheit oder Umschichtung von Personal, z.B. auf Intensivstationen könnte es bei langem Verlauf der Pandemie auch zu einem Personalmangel im ambulanten Heimbeatmungsbetreuungsdienst und beim Pflegeteam kommen.

  • Welche Ausrüstung wird für Pflegekräfte des Intensiv- und Heimbeatmungsdienstes benötigt, wenn sie COVID-19 Patienten zu Hause unterstützen?

Pflegende sollten beim Betreten des Zimmers eines Patienten mit bekanntem oder vermutetem COVID-19 mit vollständiger Schutzkleidung ausgestattet sein. Als Mindestanforderung sollten eine FFP2-Standard-Gesichtsmaske, Handschuhe, Schutzkittel, und ein desinfizierendes Handreinigungsgel verwendet werden. Das Tragen eines Augenschutzes (z.B. Schutzbrille) wird empfohlen. Die Schutzkleidung muss beim Verlassen des Raumes wieder abgelegt werden. Der Vorrat an Schutzkleidung ist aktuell sehr begrenzt.

Für Patienten, die nicht mit SARSs-CoV2 infiziert sind: Unwissentlich können Pflegepersonen und Familienmitglieder infiziert sein, so dass eine Infektion an den Patienten weitergeben werden kann. Daher wird die Verwendung von OP-Masken, das Tragen von Handschuhen und die Einhaltung der Händewaschrichtlinien als Mindestanforderung empfohlen.

  • Welche Maßnahmen sollten vorgenommen werden, wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, damit die Beatmungsgeräte der Patienten nach der Aufnahme ins Krankenhaus weiterverwendet werden können?

Das Heimbeatmungsgerät des Patienten kann im Krankenhaus weiterverwendet werden, wenn eine nichtbelüftete Maske (ohne Leckagefunktion) mit einem Bakterien- und Virusfilter am Geräteausgang, und ein Filter unmittelbar nach der Maske und vor dem Geräteschlauch verwendet wird. Diese Modifikation bietet einen angemessenen Schutz vor der Ausbreitung infektiöser Partikel in die Umwelt, allerdings ist auf eine gut sitzende Maske zu achten. Jede Maskenleckage führt zur Ausbreitung von infektiösen Aerosolen in einem Radius von mindestens 1 m. Ein Umbau muss von geschultem Personal durchgeführt werden. Das Angebot an Einwegartikeln und auch an geschultem Personal kann in örtlichen Krankenhäusern ohne größere Erfahrung mit Heimbeatmung begrenzt sein. Im Falle der Aufnahme in ein Krankenhaus ohne Erfahrung mit einer Heimbeatmung empfehlen wir dem Patienten und den versorgenden Hausärzten, sich dringend mit dem lokal betreuenden Heimbeatmungsdienst auszutauschen.

Viele, aber nicht alle Beatmungsgeräte können so angepasst werden, dass sie Sauerstoff mit hohem Durchfluss liefern. Sauerstoff mit hohem Durchfluss kann jedoch nicht als Alternative zur Bilevel-Überdruckbeatmung (BiPAP) für neuromuskuläre Erkrankungen verwendet werden.

Vor dem Starten eines neuen oder neu angepassten Beatmungsgeräts sollten Masken angezogen werden. Bevor die Maske wiederabgenommen wird, sollte das Beatmungsgerät angehalten werden.

Weitere internationale Hinweise:

Canadian Neuromuscular Network advice on home ventilation

https://neuromuscularnetwork.ca/news/covid-19-resources-care-recommendations-for-home-based-ventilation-patients/

International Ventilation Users Network, “Take charge not chances program”

http://www.ventusers.org/vume/intro.html

Twitter feed from the British Home ventilation group:
https://twitter.com/SiLVaH_UK

Advice for hospital staff fitting filtered systems:

https://www.youtube.com/watch?v=Ed_-UowEScU&feature=youtu.be

Deutschsprachiger Hinweis

https://www.dgm.org/muskelkrankheiten/als/atmung-beatmung/heimbeatmung

Zusammengestellt von:

Dr. Maxwell S. Damian, University of Cambridge, UK EMAIL:

Autoren: Covid-19 und Heimbeatmung Gruppe der World Muscle Society (in alphabetischer Reihung)

Zohar Argov, Israel; Peter van den Bergh, Belgium; R. van den Biggelaar, Netherlands; Maxwell Damian, UK; James Dowling, Canada; Teresinha Evangelista, France; Reghan Foley, USA; Michael A. Gaytant, Netherlands; A. J. Kooi, Netherlands; Dirk Koschel, Germany; Benedikt Schoser, Germany; Volker Straub, UK; Haluk Topaloglu, Turkey; Antonio Toscano, Italy; Marianne de Visser, Netherlands; Thomas Voit, UK;  Carlos Vrins, Netherlands.

Für die deutsche Version inhaltlich verantwortlich

DGN-Kommission Motoneuron- und Neuromuskuläre Erkrankungen

Prof. Dr.med. Benedikt Schoser, FEAN                     Prof. Dr.med. Dirk Koschel

Facharzt für Neurologie, Spezielle Neurologische      Facharzt für Innere Medizin und

Intensivmedizin, Palliativmedizin                               Pneumologie, Schlafmedizin und Allergologie

           

München, Dresden, 15.04.2020

Mit dem ersten publizierten Fallbericht aus Japan über einen Patienten mit isolierter SARS-CoV-2-Meningitis möchten die Autoren auf eine weitere, schwerwiegende neurologische Komplikation von COVID-19 hinweisen. Der Patient wurde mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht, nachdem es zuhause nach einem Krampfanfall bewusstlos aufgefunden wurde.

Aus jüngsten Veröffentlichungen ist bekannt, dass analog zu SARS und MERS auch SARS-CoV-2 ein nicht zu unterschätzendes neuroinvasives Potenzial zu besitzen scheint. Dadurch kann es offensichtlich zu einer Hirnstammbeteiligung kommen, wodurch Störungen der respiratorischen Regulation hervorrufen werden. Typische neurologische Symptome von COVID-19 sind weiter Anosmie, Ageusie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine aktuelle Kasuistik zeigt, dass bei COVID-19 das ZNS – gerade auch bei jungen Patienten – befallen sein kann. Eine SARS-CoV-2-assoziierte Meningitis/Enzephalitis wurde bislang nicht beschrieben.

In den ersten acht Tagen seiner Erkrankung hatte der 24-jährige Mann wegen Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit und Fieber zweimal einen Arzt aufgesucht, der ihm unter dem Verdacht einer Influenza Laninamivir und fiebersenkende Medikamente verordnete. Eine Lungenröntgenuntersuchung war unauffällig. Am neunten Tag wurde er von der Familie zuhause bewusstlos aufgefunden. Während des Krankentransports kam es zu mehreren generalisierten epileptischen Anfällen, so dass er intubiert und beatmet werden musste. In der Klinik wurde eine ausgeprägte Nackensteifigkeit diagnostiziert; das MRT zeigte mit einer Virusmeningitis zu vereinbarende Hyperintensitäten entlang der rechten lateralen Ventrikelwand sowie rechts mesiotemporal und in der Hippocampusregion. Im Thorax-CT fanden sich zusätzlich Hinweise auf eine virale Pneumonie. Dennoch war der Nasenrachenabstrich auf SARS-CoV-2-negativ, im Liquor jedoch konnte spezifische SARS-CoV-2-RNA nachgewiesen werden. Die Diagnostik auf andere Meningitis-auslösende Viren war negativ. Trotz Therapie mit Aciclovir/Favipiravir, Steroiden und Levetiracetam war der Patient auch noch nach zwei Wochen wegen Bewusstseinsstörung in intensivmedizinischer Behandlung.

Die Autoren der Kasuistik möchten alle Ärzte, die während der COVID-19-Pandemie schwer erkrankte, respiratorisch unauffällige (auch junge!) Patienten mit isolierter neurologischer Symptomatik betreuen, eindringlich darauf hinweisen, dass es sich um Covid-19 handeln kann.

Diese Fälle sollten nicht übersehen werden. 

Moriguchi T, Harii N, Goto J et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International Journal of Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062

Verschiebungen in den Lymphozyten-Subpopulationen zeigen eine deutliche Assoziation mit klinischen Charakteristika der SARS-CoV2-Infektion (COVID-19) – insbesondere hinsichtlich der Schwere der Erkrankung sowie des voraussichtlichen Therapieansprechens. Die Lymphozytendifferenzierung kann daher möglicherweise ein Tool darstellen, schwere Verläufe früher zu erkennen und eher zu intervenieren.

Bei Virusinfektionen kommt es zu Veränderungen in den Lymphozyten-Subpopulationen, die oft von Virus zu Virus unterschiedlich sind, möglicherweise abhängig vom viralen Pathomechanismus. Nach bisheriger Datenlage kommt es bei COVID-19-Patienten zu einem Lymphozytenabfall; eine neue Studie untersuchte nun bei 60 Patienten die Veränderungen der Lymphozyten-Subpopulationen (durchflusszytometrisch) vor und nach der Behandlung. Es zeigte sich eine Verminderung der Gesamtlymphozytenzahl sowie der CD4+-T-Zellen, der CD8+-T-Zellen, der B-Zellen und der NK-Zellen. Die Veränderungen waren bei schwer kranken Patienten am ausgeprägtesten. Insbesondere ein Abfall der CD8+-T-Zellen und die CD4+/CD8+-Ratio waren mit dem Entzündungsschweregrad assoziiert. Im Rahmen eines Therapieansprechens stiegen bei 37 Patienten (67%) die Zahlen der CD8+-T-Zellen und auch der B-Zellen wieder an; bei Nichtansprechen der Behandlung zeigte die Lymphozytendifferenzierung keine signifikante Verbesserung. Wenn trotz Therapie die CD8+-T-Zellen und die B-Zellen weiter abfielen und die CD4+/CD8+-Ratio anstieg, war dies in der Multivarianzanalyse ein unabhängiger Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf. Die Autoren vermuten, dass diese Befunde mit der spezifischen, viralen Pathogenese zusammenhängen; sie könnten daher als Biomarker bei COVID-19 dienen und sich für das Therapiemanagement bzw. Monitoring von Therapiestrategien eignen.

 

Wang F, Nie J, Wang H et al. Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia. J Infect Dis 2020 Mar 30. pii: jiaa150. doi: 10.1093/infdis/jiaa150. [Epub ahead of print]