Stellungnahmeverfahren zu der Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) in Anlage III: Neufassung der Nummer 10 Antidementiva (Änderung zum Wirkstoff Memantin)

27. Oktober 2010 – Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
 

Paragraph 10 Antidementiva der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) soll bezüglich des Wirkstoffes Memantin verändert werden. Gemäß §10B ist vorgesehen, dass Memantin nur noch zur Behandlung der schweren Alzheimer Demenz eingesetzt werden darf, wobei die schwere Demenz als eine Demenz mit einem MMST ≤10 verstanden wird. Als Begründung wird auf den IQWiG-Bericht verwiesen (Version 1.0 vom 08.07.2009/Auftrag A05-19C). Es wird gefolgert, dass die Bewertung des IQWiG-Abschlussbericht A05-19C für Memantin keinen belegfreien Nutzen der Behandlung der Patienten mit Alzheimer Demenz erbracht habe. Das gelte sowohl für Patienten mit mittelschwerer als auch für Patienten mit schwerer Alzheimer Demenz. Es ergäben sich keine Belege für ein erhöhtes Schadenspotential über Placebo, Langzeitstudien zu Memantin fehlten. Darüber hinaus gäbe es keinen direkten Vergleichsstudien mit Memantin mit anderen medikamentösen oder nicht medikamentösen Behandlungsoptionen. Im ergänzenden Arbeitspapier (Version 1,0 vom 11.05.2010) komme das IQWiG zum Ergebnis, das sich weder aus den unpublizierten Studien IE2101 und MEM-MD-22 noch aus den der Fa. Merz neu berechneten Responderanalysen ein Nutzenbeleg für Memantin ergebe. Es erscheint aber möglich, dass sich bei adäquat durchgeführt berichteten Responderanalysen ein solcher Nutzen im Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit zeige.

Die beiden Fachgesellschaften „Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)“ und „Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)“ sind von diesem einseitigen, sich ausschließlich auf Memantin konzentrierenden Beschluss überrascht, bezweifeln nach wie vor die angewendete Methodik und vermissen eine adäquate Abwägung von Nutzen und Risiko. Ferner beraubt dieser Beschluss Patienten, Angehörige und Ärzte eines wichtigen therapeutischen Instrumentariums. Für unsere Bewertung machen wir folgende Argumente geltend:
 
1. Es ist erstaunlich, dass in §10 alle Antidementiva als Monotherapie bis zu 12 Wochen und bei Nachweis des Erfolges auch darüber hinaus verordnungsfähig bleiben. Für Cho-linesterasehemmer (10a) und Memantin (10b) erfolgen dann spezifische Ausführun-gen. Entgegen der offiziellen Zulassung können Cholinesterasehemmer jetzt in allen Stadien der Demenzen verordnet werden, Memantin aber nur im Stadium der schweren Demenz. Damit können sog. Nootropica, z. B. Piracetam und Ginkgo, trotz fehlenden Wirk- u. Nutzungsnachweis (z.B. IQWiG -Bericht A05-19B) weiter verordnet werden.

2. In seiner Antwort an das Kompetenznetz Demenzen hebt das IQWiG hervor, das auch in anderen Ländern, insbesondere in Schottland es zu einer negativen Bewertung bezüglich der Erstattungsentscheidung von Memantin gekommen sei. Auch die Entscheidung des NICE, die aber an die entstehenden Kosten gekoppelt ist, wird zitiert. Dennoch ist Memantin in England nach Auskunft unserer englischen Kollegen bis heute verordnungs- u. erstattungsfähig. Dieses wird hier nicht mitgeteilt.

3. Das IQWiG stellt sich mit seiner Entscheidung gegen internationale Therapieempfehlungen. Die S3-Leitlinie „Demenzen“, die federführend von der DGN und DGPPN ent-wickelt und von 32 Fachverbänden konsentiert wurde, empfiehlt die Behandlung von Patienten mit mittelschwerer und schwerer Alzheimer Demenz mit dem Empfehlungs-grad B. Dieses ist die gleiche Empfehlungsstärke wie sie für die Behandlung der leichten und mittelschweren Alzheimer Demenz für Acetylcholinesterasehemmer abgegeben wurde. In der in diesem Jahr publizierten Richtlinie der European Federation of Neurology Societies (EFNS), die sich auf Metaanalysen und systemische Übersichten vor Mai 2009 bezieht, kommen zu einer ähnlichen Empfehlung (Hort et al., 2010).

4. Acetylcholinesterasehemmer dürfen wegen bestehender Kontraindikationen (z. B. Herzerregungs und -überleitungsstörungen) bzw. können wegen spezifischer Neben-wirkungen (z. B. gastrointestinale Nebenwirkungen) nicht verordnet werden. Für diese Patienten steht dann keine adäquate Therapie im leichten und mittleren Stadium mehr zur Verfügung. Nach Argumentation des G-BA für die schwere Alzheimer Demenz müsste dann auch bei der moderaten Alzheimer Demenz Memantin gegeben werden dürfen, da dann keine alternative Behandlung zur Verfügung steht.

5. Leider wurde die Stellungnahme unserer Fachgesellschaften zum IQWiG-Bericht nicht beantwortet (es liegt nur eine Beantwortung der Stellungnahme des Kompetenznetz Demenzen vor). Wir haben ausführlich dargelegt, warum es nicht akzeptabel ist, ein Konfidenzintervall für die Bewertung von Nutzen mit Cohen’s d zu etablieren. Cohen’s d wurde eingeführt, um eine Effektstärke unabhängig von der Patienten- oder Studienzahl zu berechnen. Die Einführung eines Konfidenzintervalls, das immer vom Stichpro-benumfang abhängig ist, führt dieses Messinstrument ad absurdum.

6. Unseres Wissens werden in Zusammenarbeit zwischen IQWiG und der Fa. Merz derzeit noch Responderanalysen durchgeführt. Für uns ist nicht nachvollziehbar, warum das Ergebnis dieser Responderanalysen nicht abgewartet wird, zumal das IQWiG Respon-deranalysen nach eigener Stellungnahme eine große Bedeutung beimisst. Auch eine Number-to-treat-Analyse, die wir angeregt haben, wurde nicht durchgeführt. Diese Analyse würde einen Vergleich zu anderen großen Arzneimittelgruppen erlauben.

7. Es gibt mehrere Analysen, die die Wirtschaftlichkeit von Acetylcholinesteraseinhibito-ren und Memantin belegen, insbesondere dann, wenn man nicht nur Behandlungs- und Arzneimittelkosten, sondern auch Pflegekosten und indirekte Kosten der Familienpflege mit berücksichtigt. Diese Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Behandlung mit Memantin nicht nur effektiv und nützlich, sondern auch wirtschaftlich ist (z. B. Tinke et al., 2010).

8. Es bleibt unklar, wie mit Patienten, die bisher von Memantin profitiert haben, verfahren werden soll.
 
Referenzen

Autoren dieser Stellungnahme

Jörg Schulz (Aachen), Frank Jessen (Bonn), Günther Deuschl (Kiel), Wolfgang Maier (Bonn), Heinz Reichmann (Dresden), Frank Schneider (Aachen)


Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren mehr als 6500 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin. www.dgn.org

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1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann
2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Günther Deuschl
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Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas Thiekötter

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