G-BA Geschäftsstelle (c) G-BA

Im Oktober 2012 – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung vom 16.08.2012 beschlossen, dass Verapamil in der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes für den zugelassenen Off-Label-Gebrauch verordnungsfähig wird. Dies bedeutet, dass Verapamil in Zukunft – nach der formalen Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit – zu Lasten der Krankenkassen und Krankenversicherungen verordnet werden kann. Hintergrund ist, dass Verapamil bisher zwar als Medikament der ersten Wahl von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) in der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes als Mittel der ersten Wahl empfohlen wird, für dieses Anwendungsgebiet aber nicht zugelassen ist (off-label).

In seinem Beschluss gibt der G-BA weitere Hinweise, die vom verordnenden Arzt eingesehen und in der Aufklärung des Patienten beachtet werden müssen:

a) Verapamil wird zur Prophylaxe des episodischen und chronischen Clusterkopfschmerzes bei Erwachsenen ab 18 Jahren zugelassen.

b) Das Behandlungsziel ist eine klinisch relevante Reduzierung (wenigstens 50 Prozent) der Frequenz von Attacken des Clusterkopfschmerzes.

c) Frauen im gebärfähigen Alter müssen durch den behandelnden Arzt über das erhöhte Missbildungsrisiko aufgeklärt werden. Während der Behandlung mit Verapamil sollte deshalb eine effektive Methode der Kontrazeption durchgeführt werden.

d) Patienten mit Reizleitungsstörungen, Vorhofflimmern/-flattern, manifester Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt sowie Patienten, die mit Betablockern behandelt werden, sollten kein Verapamil erhalten.

e) Es wird eine orale Monotherapie mit einer anfänglichen Tagesdosis von 120 mg empfohlen, die bis 360 mg gesteigert werden kann. Tagesdosen über 480 mg sind nicht ausreichend untersucht. Die Dosis, die für eine vollständige Unterdrückung der Attacken des Clusterkopfschmerzes notwendig ist, ist individuell sehr unterschiedlich.

f) Die therapeutische Wirksamkeit kann frühestens nach einer Behandlungsdauer von einer Woche beurteilt werden. In der Regel wird die Dauer der Therapie beim episodischen Clusterkopfschmerz etwa sechs Wochen betragen, beim chronischen Clusterkopfschmerz ist eine Dauertherapie erforderlich. Patienten sollten ein Schmerztagebuch führen.

g) Neben den in der Fachinformation aufgeführten Gründen sollte die Behandlung abgebrochen werden, wenn das Therapieziel einer 50-prozentigen Reduktion der Attackenfrequenz nicht erreicht wird.

h) Es wird darauf hingewiesen, dass sich aufgrund der zumeist eingesetzten höheren Dosierungen häufiger als bei anderen Patientengruppen EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen zeigen, weshalb regelmäßige EKG-Kontrollen während der Prophylaxe mit Verapamil indiziert sind. In den bewerteten Studien wurde über keine Nebenwirkungen bzw. Wechselwirkungen, die über die Fachinformation hinausgehen, berichtet.

Mit diesem Beschluss folgt der G-BA dem Wunsch der Betroffenen und der wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Zwar ist Verapamil bislang auch schon zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes verordnet worden, dies geschah aber bisher off-label und bedeutete eine Rechtsunsicherheit für die Patienten und vor allem für die Verordner.

Ablauf des vorlaufenden Verfahrens

Da es sich um ein neues und noch nicht weit bekanntes Verfahren handelt, soll im Folgenden der Ablauf am Beispiel von Verapamil exemplarisch erläutert werden.

Nach § 35b Abs. 3 SGB V werden der vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) berufenen Expertengruppe Off-Label (Neurologie/Psychiatrie), die am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angesiedelt ist, Substanzen zur Bewertung vorgelegt. Die Expertengruppe bewertet nach Einholung eines externen Gutachtens, ob diese Substanz entsprechend den zugrunde gelegten Kriterien für einen zugelassenen Off-Label-Gebrauch geeignet ist oder nicht. Dem G-BA werden die Empfehlungen der Expertengruppen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für das Anwendungsgebiet bzw. die Indikation, für die sie nach dem Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz/AMG) nicht zugelassen (off-label) sind, zur Beschlussfassung zugeleitet. Der G-BA legt dann fest, welche zugelassenen Arzneimittel in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten verordnungsfähig sind.

Die Voraussetzungen für eine Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln im Off-Label-Gebrauch sind in einer besonderen Richtlinie aufgeführt.

Voraussetzungen sind 1. dass die Expertengruppen mit Zustimmung der pharmazeutischen Unternehmer eine positive Bewertung zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung dieser Arzneimittel in dem nicht zugelassenen Anwendungsgebiet als Empfehlung abgegeben haben und 2. dass der G-BA die Empfehlung hat.

Ergebnis der Expertengruppe

Die Expertengruppen werden nach Berufung durch das BMG am BfArM gebildet. Die Expertengruppe Off-Label (Neurologie/Psychiatrie) besteht seit dem 16.1.2006. Ihr gehören als stimmberechtigte, ärztliche Mitglieder an: Prof. Dr. R.W.C. Janzen (Bad Homburg) als Vorsitzender, Prof. Dr. J. Fritze (Pulheim) als stellvertretender Vorsitzender, Prof. Dr. G. Gründer (Aachen), Prof. Dr. G. Laux (Wasserburg am Inn), Prof. Dr. H.-C. Diener (Essen), Prof. Dr. F. Erbguth (Nürnberg), Dr. C.J. Tolzin (MDK), Dr. H. Rixecker (MDK) und Prof. Dr. St. Wellek (Mannheim).

Die Expertengruppe entscheidet auf Grundlage eines Gutachtens durch einen unabhängigen Experten in eigener Meinungsbildung. Im Fall von Verapamil war dieser Prozess in den Jahren 2010 und 2011 erfolgt.

Mit Datum vom 14.7.2011 ist dem G-BA durch die Geschäftsstelle Kommissionen des BfArM eine aktualisierte Bewertung (Stand vom 05.7.2011) der Expertengruppe Off-Label (Neurologie/Psychiatrie) zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis zur Anwendung von Verapamil in der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes zur Umsetzung in der Arzneimittel-Richtlinie zugeleitet worden (www.bfarm.de).

Auf dieser Grundlage hat der Unterausschuss Arzneimittel mit seiner Arbeitsgruppe Off-Label-Use beraten, und der G-BA hat nach einem Stellungnahmeverfahren mit den entsprechenden Firmen den o.g. Beschluss gefasst.

Die Expertengruppe kommt zu folgendem Fazit: „Der Off-Label-Einsatz von Verapamil oral in der Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes ist gerechtfertigt. Die bisher ausreichend untersuchten Dosierungen liegen zwischen 240 und 480 mg pro Tag in wenigstens zwei Einzeldosen. Höhere Dosierungen sind auch in Fallserien nicht hinreichend untersucht."

Der genaue Ablauf des Verfahrens und die Ergebnisse der bisherigen Bewertungsverfahren sind auf der Internet-Seite des G-BA einzusehen (www.g-ba.de).

Einschränkungen

Problematisch ist, dass die Firmen, welche die jeweilige Substanz herstellen, mit dem Ergebnis des Bewertungsverfahrens einverstanden sein müssen. Nur dann wird auch die Erstattungsfähigkeit für das Produkt der entsprechenden Firma hergestellt, da die Firmen auch die Haftung für den Einsatz ihres Medikaments im zugelassenen Off-Label-Gebrauch übernehmen müssen.

So haben insgesamt zehn pharmazeutische Unternehmen für ihre Verapamil-haltigen Arzneimittel eine Anerkennung des bestimmungsgemäßen Gebrauchs abgegeben (Haftung des pharmazeutischen Unternehmers), sodass ihre Arzneimittel für die vorgenannte Off-Label-Indikation verordnungsfähig sind. Dagegen haben 16 Firmen eine entsprechende Anerkennung nicht abgegeben, sodass Verapamil in Medikamenten dieser Firmen nicht verordnungsfähig ist. Im Einzelfall muss also geprüft werden, von welchem Hersteller Verapamil verordnet wird (www.g-ba.de).

Ausblick

Mit diesem Verfahren ist die Möglichkeit gegeben, Arzneimittel auch dann zur Verordnungsfähigkeit zuzulassen, wenn kein Unternehmen mehr in der Lage und/oder willens ist, entsprechende Zulassungsstudien durchzuführen. Dies gilt für zahlreiche Substanzen, die in der Neurologie eingesetzt werden. Außerdem ist das Verfahren in der Expertengruppe geeignet, aus wissenschaftlicher Sicht die Evidenz einer Substanz in einem definierten Anwendungsgebiet bzw. Indikation unabhängig zu bewerten.

Bislang hat die Expertengruppe bereits die Verordnungsfähigkeit von Valproinsäure zur Prophylaxe der Migräne bei Erwachsenen empfohlen, dieser Empfehlung ist der G-BA auch in seiner Sitzung am 16.09.2010 gefolgt. Valproinsäure ist seitdem für die Prophylaxe der Migräne erstattungsfähig.

Weitere Empfehlungen der Expertengruppe und der Stand der Bearbeitung können im Internet nachgelesen werden:
http://www.bfarm.de/DE/BfArM/_node.html.

Eine negative Bewertung hat die Expertengruppe abgegeben für:

1. Valproinsäure zur Migräne-Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen
2. Amantadin bei Fatigue bei Multipler Sklerose

Eine positive Bewertung hat die Expertengruppe abgegeben für:

1. Immunglobulin G bei multifokaler motorischer Neuropathie
2. Immunglobulin G bei Dermatomyositis und Polymyositis
3. Immunglobulin G bei Myasthenia gravis
4. Mycophenolat Mofetil bei Myasthenia gravis
5. Gabapentin bei Spastik bei Multipler Sklerose
6. Clostridiumbotulinum Toxin Typ A bei spasmodischer Dysphonie

Eine nicht-positive und nicht-negative Bewertung hat die Expertengruppe abgegeben für:

1. Immunglobulin G bei Multipler Sklerose

Fachlicher Kontakt:

Prof. Dr. Dr. Stefan Evers
Krankenhaus Lindenbrunn
Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbrügge
E-Mail:

Prof. Dr. Rudolf W.C. Janzen
Landwehrweg 12c, 61350 Bad Homburg
E-Mail:


Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN)
sieht sich als neurologische Fachgesellschaft in der gesellschaftlichen Verantwortung, mit ihren rund 7000 Mitgliedern die neurologische Krankenversorgung in Deutschland zu verbessern. Dafür fördert die DGN Wissenschaft und Forschung sowie Lehre, Fort- und Weiterbildung in der Neurologie. Sie beteiligt sich an der gesundheitspolitischen Diskussion. Die DGN wurde im Jahr 1907 in Dresden gegründet. Sitz der Geschäftsstelle ist die Bundeshauptstadt Berlin.
www.dgn.org

1. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel
2. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Heinz Reichmann
3. Vorsitzender: Prof. Dr. med. Martin Grond
Geschäftsführer: Dr. rer. nat. Thomas Thiekötter

Geschäftsstelle
Reinhardtstr. 27 C, 10117 Berlin, Tel: +49 (0)30-531437930, E-Mail:  

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