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Erschienen in Nervenarzt (2018) 89: 233-237. https://doi.org/10.1007/s00115-018-0494-4

Schluckstörungen spielen in vielen medizinischen Disziplinen eine Rolle. Das systematische Fortbildungskonzept für die flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES) formalisiert das Erlernen und sichert die Qualität der Dysphagie-Diagnostik. Dass die Ausbildung neben Ärzten ausdrücklich auch nicht ärztlichen Berufsgruppen offensteht, wurde bereits bei der Veröffentlichung des FEES-Curriculums 2014 berufspolitisch diskutiert. Nun heizt eine im Magazin „HNO Informationen“ veröffentlichte rechtsanwaltliche Stellungnahme die Kontroverse erneut an: Sie lehnt die Delegation der FEES an Logopäden grundsätzlich ab. Im Folgenden erläutert Prof. Rainer Dziewas, der das FEES-Curriculum maßgeblich mitentwickelt hat, die Hintergründe des Weiterbildungskonzepts und der aktuellen Kontroverse. Außerdem nehmen die renommierten Juristen Max Broglie und Lutz Krüger eine differenzierte medizinrechtliche Bewertung der Delegation der Untersuchung an Logopäden vor.

FEES-Curriculum: systematische Weiterbildung für qualifizierte Schluckdiagnostik

Die oropharyngeale Dysphagie ist die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl teilweiser hochprävalenter Erkrankungen. Vor allem Erkrankungen des Gehirns wie Schlaganfall, Demenzen und M. Parkinson gehören zu den häufigsten Ursachen von Schluckstörungen. Zudem ergeben sich mit zunehmendem Lebensalter vielfältige anatomische und neurophysiologische Veränderungen, die zu einer Modifikation des Schluckvorgangs führen und diesen „störanfälliger“ werden lassen, die sogenannte Presbyphagie. Dysphagien haben für die Betroffenen erhebliche Folgen, da sie zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität, Mangelernährung, Aspirationspneumonien und sogar zum Tod führen können. Es wird geschätzt, dass derzeit etwa 5 Millionen Menschen in Deutschland an einer Schluckstörung leiden und bis zu 50 % aller neurologischen Patienten eine oropharyngeale Dysphagie aufweisen. Bereits heute spielen Schluckstörungen in Akutkrankenhäusern, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen und der ambulanten Patientenversorgung eine große Rolle. Aufgrund der demografischen Entwicklung unserer Gesellschaft wird diesem Störungsbild zukünftig aber eine noch größere Bedeutung zukommen. So führt die zunehmende Alterung der Bevölkerung nicht nur zu einer stetigen Zunahme unterschiedlicher neurologischer Erkrankungen, sondern, damit einhergehend, auch zu einem relevanten Häufigkeitsanstieg der oropharyngealen Dysphagie [3].

Berufsübergreifendes Fortbildungskonzept mit Vorbildcharakter

Vor diesem Hintergrund haben sich die drei großen Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) entschlossen, durch die Schaffung eines systematischen und berufsgruppenübergreifenden Fortbildungskonzepts für die endoskopische Dysphagie-Diagnostik (FEES, Flexible Endoskopic Evaluation of Swallowing), den Standard und die Verbreitung dieser in Deutschland wohl wichtigsten Methode zur objektiven Beurteilung des Schluckaktes zu verbessern [4]. Seit der Publikation des FEES-Curriculums 2014 wurden bereits mehr als 400 Zertifikate verliehen und mehr als 30 akkreditierte FEES-Basiskurse in verschiedensten Regionen Deutschlands durchgeführt. Auch sind Fortbildungstermine sowie Hospitationsmöglichkeiten inzwischen über die Homepage der DGN abrufbar (www.dgn.org/fees). In einer multizentrischen Registerstudie (ClinicalTrials.gov, FEES-Registry, NCT03037762) wird diese Initiative auch wissenschaftlich begleitet. Bemerkenswerterweise hat sich auch auf europäischer Ebene ein dem deutschen Konzept sehr ähnliches Fortbildungsprogramm etabliert, das von der European Society for Swallowing Disorders (ESSD) konzipiert wurde [2].

Delegationsfähigkeit ist klar geregelt

Da Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen viele Disziplinen betreffen, richtet sich das FEES-Curriculum an alle interessierten Mediziner und steht auch und insbesondere Logopäden offen. Die auch berufspolitisch bedeutsame Frage, unter welchen Bedingungen eine Delegation an diese nicht ärztliche Berufsgruppe möglich ist, wurde in der Originalpublikation des FEES-Curriculums sorgfältig und bedacht adressiert [4]. In dem betreffenden Absatz wird sinngemäß ausgeführt, dass eine Delegation unter den Voraussetzungen erfolgen kann, dass (i) der behandelnde Arzt in die Befundinterpretation und Planung diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen einbezogen wird, (ii) der Logopäde über eine entsprechende Qualifikation verfügt, (iii) die allgemeinen Grundsätze der Delegation ärztlicher Tätigkeit an nicht ärztliches Personal berücksichtigt werden und(iv) insbesondere die unmittelbare Interventionsfähigkeit des behandelnden Arztes im Notfall (Rufweite) sichergestellt ist.

Die Weiterbildungsinitiative hat schon initial für berufspolitische Kontroversen gesorgt [1], vor wenigen Monaten ist nun eine rechtsanwaltliche Stellungnahme veröffentlicht worden, die die Delegation der FEES an Logopäden grundsätzlich ablehnt [5]. Die Juristen Max Broglie und Lutz Krüger widersprechen dem im nachfolgenden Artikel. Ihre differenzierte medizinrechtliche Bewertung stützt die Position der DGN, DSG und DGG nachhaltig und betont die Bedeutung eines
systematischen Weiterbildungskonzepts.

Rainer Dziewas
Münster

Literatur

  1. Arens C, Deitmer T, Schonweiler R (2014) Fiber optic endoscopic evaluation of swallowing on the stroke unit. Nervenarzt 85:481–482
  2. Dziewas R, Baijens L, Schindler A, Verin E, Michou E, Clave P (2017) European Society for Swallowing Disorders FEES Accreditation Program for Neurogenic and Geriatric Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia 32(6):725–733. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9828-9
  3. Dziewas R, Beck AM, Clave P, Hamdy S, Heppner HJ, Langmore SE, Leischker A, Martino R, Pluschinski P, Roesler A, Shaker R, Warnecke T, Sieber CC, Volkert D, Wirth R (2017) Recognizing the Importance of Dysphagia: Stumbling Blocks and Stepping Stones in the Twenty-First Century. Dysphagia 32:78–82
  4. Dziewas R, Glahn J, Helfer C, Ickenstein G, Keller J, Lapa S, Ledl C, Lindner-Pfleghar B, Nabavi D, Prosiegel M, Riecker A, Stanschus S, Warnecke T, Busse O (2014) FEES for neurogenic dysphagia: training curriculum of the German Society of Neurology and the German Stroke Society. Nervenarzt 85:1006–1015
  5. Kuball L, Wienke A (2017) Keine Delegation: Die funktionelle endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) gehört in ärztliche Hand. HNO Informationen 1:16–18

 

Delegation der funktionellen endoskopischen Evaluation des Schluckens (FEES) an Logopäden

Rechtsanwalt Max Broglie (c) privat

Dieser Text wurde im Magazin „Medizin Produkte Recht (MPR). Zeitschrift für das gesamte Medizinprodukterecht“ veröffentlicht. Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Verlags. Dieser Text wurde im Magazin „Medizin Produkte Recht (MPR). Zeitschrift für das gesamte Medizinprodukterecht“ veröffentlicht. Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Verlags.

Bei der FEES wird zur direkten Visualisierung des Schluckaktes ein flexibles Naso-Pharyngo-Laryngoskop transnasal über den unteren oder mittleren Nasengang in den Pharynx eingeführt. Mit Hilfe der FEES sollen ein umfassendes Bild von der pharyngealen Phase des Schluckens gewonnen sowie indirekte Zeichen für eine Störung der oralen und ösophagealen Phase ermittelt werden. Im Einzelnen sollen pathologische Bewegungsmuster identifiziert, die Effektivität und Sicherheit des Schluckvorgangs beurteilt, für den betreffenden Patienten geeignete Nahrungskonsistenzen bzw. Ernährungsformen festgelegt und der Einsatz von therapeutischen Manövern evaluiert werden [1].

Diese Untersuchung wird mit einem flexiblen Endoskop, dem Naso-Pharyngo-Laryngoskop, durchgeführt. Der Einführungsschlauch der verschiedenen Modelle hat eine Arbeitslänge von 300 bis 400 mm und einen Durchmesser von 1,8 bis 5,1 mm. Der untere Endoskop-Abschnitt ist meist mit einem Abwinkelungsmechanismus ausgestattet. Der Abwinkelungsmechanismus auf und ab beträgt zwischen 135° und 150°. In der Regel haben diese Geräte keinen zusätzlichen Arbeitskanal. Die Untersuchungen können per Videogerät aufgezeichnet werden, da es die Möglichkeit der Verwendung von Endoskop-Kameras oder Endoskopen mit Kamerachips an der Endoskop-Spitze gibt. Es handelt sich um ein Medizinprodukt im Sinne des § 3 Abs. 1a MPG.

Die endoskopische Untersuchung des Schluckaktes ist Ausübung von Heilkunde im Sinne von § 1 des Heilpraktikergesetzes. Die Heilkunde ausüben dürfen nur Personen, die eine ärztliche Approbation besitzen oder über eine Heilpraktikererlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz verfügen.

Dass der Arzt/die Ärztin nicht allgegenwärtig sein kann, hat bereits der BGH in einer frühen Entscheidung ebenso gesehen. Dort heißt es u. a.: „Die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Klinikwesen nicht wegzudenken. Es ist auch unvermeidlich, dass diesen Hilfspersonen im Einzelfall ein hohes Maß von Verantwortung zufällt – so im gesamten Bereich der Aseptik, bei hoch entwickelten technischen Geräten, deren Funktion verlässlich oft nur von einem Techniker zu kontrollieren ist, oder bei der Bereitstellung von Medikamenten und anderen Chemikalien. In all diesen Bereichen ist dem Arzt ein persönliches Tätigwerden im Einzelfall teils aus Gründen der wirtschaftlichen Arbeitsteilung nicht zumutbar, teils auch wegen der Grenzen seiner fachlichen Kenntnisse gar nicht möglich. Damit kann sich eine Pflicht des Arztes, solche Tätigkeiten im Einzelfall persönlich auszuüben, nicht schon aus der Schwere der Gefahren ergeben, die eine unsachgemäße Ausführung mit sich bringen kann.“ [2]

Der Bundesgerichtshof sieht also die Notwendigkeit, dass bestimmte ärztliche Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben von dem Arzt an ärztliche oder nicht ärztliche Mitarbeiter delegiert werden können. In zahlreichen Gesetzen oder Verordnungen finden sich Vorgaben zur Delegation.

So heißt es in den §§ 15 und 18 SGB V: „Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen diese nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet oder von ihm verantwortet werden.

In § 15 Abs. 1 BMV-Ä wird zur Delegation ärztlicher Leistungen ähnlich formuliert: „Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt ist verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben; persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt anordnete und fachlich überwacht, wenn der nicht ärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist.

Noch weitergehend ist die Regelung des § 63 Abs. 3 c SGB V, die lautet: „Modellvorhaben nach Abs. 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die Angehörige der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe aufgrund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetzes geregelten Berufs aufgrund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend.

Mit der Regelung des § 63 Abs. 3 c SGB V wird die persönliche Leistungserbringung durch den Arzt aufgegeben, jedoch nur insoweit, als der Umfang der eigentlich ärztlichen Tätigkeit, die übertragen wird, Gegenstand einer vorangegangenen zusätzlichen Ausbildung und staatlichen Prüfung war. Die gleiche Zielrichtung verfolgt die Vereinbarung über die Erbringung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- und Pflegeheimen oder in anderen beschützten Einrichtungen gem. § 87 Abs. 2b Satz 5 SGB V (Delegations-Vereinbarung) vom 17. März 2009.

Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben mit ihrer Stellungnahme vom 29. August 2008 [3] zur persönlichen Leistungserbringung einen Versuch unternommen, die Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen aufzuzeigen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben zu dieser Problematik eine Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V geschlossen, die mit 1. Oktober 2013 in Kraft getreten ist. Es wurde mit dieser Vereinbarung gleichzeitig ein Beispielkatalog delegierbarer ärztlicher Leistungen als Anhang zur Anlage 24 des BMV-Ä erstellt. Allein der Umstand, dass dieser Anhang als Beispielkatalog bezeichnet wird, zeigt auf, dass es sich nicht um einen abschließenden Katalog handelt und somit dem Arzt die Möglichkeit gegeben wird, weitere über diesen Katalog hinausgehende ärztliche Leistungen an nicht ärztliche Mitarbeiter zu delegieren. Der Arzt muss bei seiner Entscheidung, ob und an wen er eine Leistung delegiert, sicherstellen, dass der Mitarbeiter geeignet ist (Auswahlpflicht), er ihn zur selbstständigen Durchführung angeleitet hat (Anleitungspflicht), und ihn regelmäßig überwachen (Überwachungspflicht).

Noch weitere Delegationsmöglichkeiten soll der Arzt durch einen einzuführenden neuen medizinischen Assistenzberuf, den des Physician Assistant (PA), erhalten. Kernaufgaben des PA sollen Entlastung und Unterstützung des Arztes sein. [4]

Als Zwischenergebnis bleibt festzuhalten, dass der Gesetzgeber kein explizites gesetzliches Verbot, ärztliche Leistungen an nicht ärztliche Mitarbeiter zu delegieren, ausgesprochen hat, sondern lediglich in Ausnahmefällen ausdrücklich den Arztvorbehalt normiert hat. So darf zum Beispiel nach § 48 des Arzneimittelgesetzes nur der Arzt oder Zahnarzt verschreibungspflichtige Arzneimittel verschreiben. Auch der § 5 Abs. 1 des Transfusionsgesetzes (TFG) konkretisiert den Arztvorbehalt. Dies sind allerdings Ausnahmen. Ansonsten ist der Arzt vom Gesetz und vom Verordnungsgeber allein gelassen und auf sich gestellt.

Diese fehlende bzw. lückenhafte Normierung der Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen führte automatisch dazu, dass sich die Rechtsprechung mit dieser schwierigen Materie befassen musste. Einen sehr guten Überblick gibt der Aufsatz von Karl-Otto Bergmann über Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen auf/durch nicht ärztliches Personal. [5]

Nicht delegationsfähig sind nach dieser Rechtsprechung Verrichtungen, die ärztliches Fachwissen voraussetzen wegen

  • ihrer Schwierigkeiten,
  • ihrer Gefährlichkeit oder
  • der Vorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen (Bergmann a. a. O.).

Allerdings ist festzuhalten, dass die Rechtsprechung keinen Katalog von Kernleistungen erarbeitet hat, sondern dass es sich stets um Einzelfallentscheidungen handelt. Es stellt sich daher die Frage, ob den vorgenannten Kriterien zufolge eine videoendoskopische Schluckdiagnostik durch einen Nichtarzt, beispielsweise einen Logopäden, durchgeführt werden darf. Diese Frage lässt sich nur dann unter Beachtung des Patientenwohls sicher beantworten, wenn sichergestellt ist, dass die Person, die die FEES ausführt, Kenntnisse und Fähigkeiten und die Technik so beherrscht, dass eine Gefährdung des Patienten auszuschließen ist.

Grundsätzlich wird daher die Delegation der FEES an einen Logopäden zulässig sein.

Zurzeit jedenfalls wird die FEES im Rahmen der logopädischen Ausbildung nicht, bzw. nur unzureichend vermittelt, so dass nur dann die Delegation auf einen Logopäden möglich sein dürfte, wenn sichergestellt ist, dass Kenntnisse und Fertigkeiten für die Durchführung der FEES zusätzlich erworben worden sind (analog § 63 Abs. 3c SGB V und § 87 Abs. 2b s. 5 SGB V).

Max Broglie
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Wiesbaden

Lutz Krüger
Rechtsanwalt, Wiesbaden

Literatur

  1. Dziewas R et al., in: Der Nervenarzt 2014, S. 1008
  2. BGH VersR 1975, 951
  3. Deutsches Ärzteblatt: Heft 41, S. A 2173
  4. Konzept der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Physician Assistant – Ein neuer Beruf um deutschen Gesundheitswesen, 2017
  5. Bergmann; MedR 2001, S. 1
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