Prof. Dr. Armin Grau, Mitglied der DGNTask Force Pflege und Chefarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen. (c) Klinikum Ludwigshafen
Personaluntergrenzen: ein Mittel gegen den Pflegenotstand?

28. Mai 2018 – Prof. Dr. Armin Grau ist Mitglied der Task Force Pflege, die die Deutsche Gesellschaft für Neurologie auf dem DGN-Kongress 2017 zur Bekämpfung des Pflegenotstands in der Neurologie eingesetzt hat. Im Rahmen ihrer Ausbildungs- und Qualitätsoffensive hat die DGN die Task Force Pflege damit beauftragt, Personalbemessungsgrenzen in der Neurologie zu definieren, Profile für Fachpflegekräfte zu entwickeln und ein Kongressprogramm für Pflegekräfte zu erarbeiten. Auf dem Chefärztetag in Kassel präsentierte Prof. Grau, Chefarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen, erste Ergebnisse und Empfehlungen zum Thema Pflegepersonaluntergrenzen.

Herr Professor Grau, zusammen mit Prof. Dr. Helmuth Steinmetz, Frankfurt a. M., Dr. Jörg Glahn, Minden, sowie den Pflegewissenschaftlerinnen Sandra Mehmecke, Hannover, und Susanne  Herzog, Frankfurt a.M., haben Sie im Auftrag der DGN zum Thema Pflegepersonaluntergrenzen in der Neurologie Empfehlungen erarbeitet. Wie kritisch ist die Lage in der Neurologie?

Die Neurologie ist sehr pflegeintensiv. Das liegt an den Krankheitsbildern der Patienten, an ihrem hohen Alter, an Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit und der Kognition, an psychiatrischer Komorbidität und Inkontinenz. Neurologische Pflege ist therapeutische Pflege, sie ist körperlich und psychisch anstrengend und damit besonders anspruchsvoll.
Aufgrund der zunehmenden Verlagerung leichter Fälle in die ambulante Versorgung nimmt in den Kliniken die Pflegeintensität weiter zu. All dies führt dazu, dass selbst hochmotivierte Pflegekräfte sich irgendwann erschöpft andere Betätigungen in der Medizin oder gar außerhalb der Medizin suchen.

Die dramatische Unterbesetzung in vielen deutschen Krankenhäusern trifft also die Neurologie in vollem Maße?

Ja, bei einem großen Anteil der neurologischen Kliniken müssen wir von einer zum Teil deutlichen Unterbesetzung ausgehen. Dies betrifft unsere Normalstationen im Früh- und Spätdienst und, besonders ausgeprägt, im Nachtdienst, und es betrifft unsere Spezialstationen wie Stroke Units und Intensivstationen. Rund 30 Prozent der neurologischen Kliniken geben an, dass sie überwiegend wegen Pflegekräftemangel ihre Versorgung zeitweise einschränken müssen. Ein Ärztemangel wird inzwischen deutlich seltener als Grund genannt.

Welche Folgen hat der Pflegenotstand in der Neurologie für die Patienten?

Es kommt häufiger zu gravierenden Komplikationen. Diesen Zusammenhang zwischen pflegerischer Besetzung und Versorgungsqualität belegen höchstrangig publizierte Studien: Wenn ein bestimmtes Mindestmaß an Pflege nicht zur Verfügung steht, steigen die Mortalitätsraten, die Zahl der Pneumonien, Harnwegsinfekte, gastrointestinalen Blutungen und die Länge des Krankenhausaufenthalts. Auch Dekubitus, Sepsis, Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand, ZNS-Komplikationen, infizierte OP-Wunden, Lungenversagen und tiefe Beinvenenthrombosen treten häufiger auf. Neurologische Krankheitsbilder sind nicht nur pflegeintensiv, sondern auch pflegesensitiv: Zu wenig Pflegepersonal geht mit vermehrten Komplikationen bei den Patienten einher.

Welche Faktoren sind für den Pflegekräftemangel verantwortlich?

Seit der Einführung des DRG-Systems im Jahr 2004 hat sich eine enorme Arbeitsverdichtung in der Pflege vollzogen. Bislang sind die pflegerischen Personalkosten in den einzelnen DRGs eingerechnet; die Kliniken sind jedoch nicht verpflichtet, das für Pflege eingenommene Geld auch für Pflege auszugeben. In vielen Kliniken wurde gerade beim Pflegepersonal gespart, wenngleich zuletzt eine leichte Trendumkehr festzustellen ist. Außerdem haben auch die Kalkulationskrankenhäuser, an denen sich das DRG-System orientiert, Pflegepersonal eingespart, sodass die Personalkostenanteile für die Pflege insgesamt zu niedrig sind.

Verantwortlich sind aber auch die Geschäftsführungen der Krankenhäuser: Viele Kliniken sind in Finanznöten und verwenden Gelder aus den DRG-Erlösen für die Querfinanzierung von Baumaßnahmen und Großgeräten. Dieses Geld fehlt dann unter anderem für Pflegepersonal. Das ist eine Fehlentwicklung im ganzen System, die innerhalb der vergangenen 20 Jahre den derzeitigen Missstand herbeigeführt hat. Entscheidend ist, dass es aktuell bedauerlicherweise kein normatives Maß dafür gibt, wie viele Pflegekräfte in einer Klinik erforderlich sind.

Welche Maßnahmen hat die Politik bereits gegen den Pflegenotstand ergriffen?

Der Bundestag hat im vergangenen Jahr beschlossen, dass es ab dem Jahr 2019 verbindliche Personaluntergrenzen in der Pflege geben wird. Bis zum 30. Juni 2018 müssen die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung Untergrenzen für pflegesensitive Bereiche festlegen. Klappt das nicht, wird das Bundesgesundheitsministerium die ausstehenden Entscheidungen treffen. Der neue Koalitionsvertrag sieht außerdem vor, die   Personalkosten künftig unabhängig von den Fallpauschalen und krankenhausindividuell zu vergüten und Pflegepersonaluntergrenzen für alle Bereiche einzuführen. Die Krankenhäuser finanzieren sich dann aus einer Kombination aus Fallpauschalen und einer Pflegekostenvergütung. Die DRG-Berechnungen sollen dabei um die Pflegepersonalkosten bereinigt werden.

Worin bestand die Aufgabe der Task Force Pflege?

Die Task Force sollte Stellung nehmen zur Frage von Untergrenzen beim Pflegepersonal in neurologischen Fachkliniken und Profile für neurologische Fachpflegekräfte erarbeiten. Der Abschlussbericht der Arbeitsgruppen zu den Pflegepersonaluntergrenzen ist in ein Schreiben eingeflossen, das DGN-Präsident Prof. Dr. Fink und ich als Präsident der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft Anfang des Jahres an die DKG, den GKV-SV und den Verband der PKV geschickt haben – bislang ohne Resonanz.

Wie lauten die Empfehlungen der Task Force im Hinblick auf die Personalbemessungsgrenzen, die Sie auf dem Chefärztetag in Kassel präsentiert haben?

Unsere Arbeitsgruppe sagt unisono: Pflegepersonaluntergrenzen in neurologischen Kliniken können ein gutes und ein wichtiges Instrument sein. Dies gilt aber nur dann, wenn sie sinnvoll eingeführt und ausgestaltet werden. Als potenzielle Personaluntergrenzen empfehlen wir auf einer Normalstation folgende Personalschlüssel: In der Früh- und in der Spätschicht eine Pflegekraft für sieben Patienten, während der Nachtschicht ein Verhältnis von 1:14. Nachts darf in keiner Einheit eine Pflegekraft allein sein, auch wenn weniger als 14  Patienten auf der Station liegen. Stroke Units benötigen eine Pflegekraft für drei Patienten und während der Nachtschicht für vier Patienten. Für neurologische Intensivstationen empfehlen wir durchgehend den Personalschlüssel der DIVI von 1:2. Das muss individuell ergänzt werden durch Hilfspersonal wie Stationssekretärin und Servicekräfte. Die Stationsleitung ist nur insofern einzubeziehen, als sie unmittelbar am Bett mitarbeitet, Schreibtischarbeiten gehören nicht dazu. Um zu gewährleisten, dass die Personaluntergrenze tatsächlich zu einer besseren Patientenversorgung führt, sprechen wir uns für eine Kombination aus Untergrenzen und einem Personalbemessungsinstrument aus. Mit dessen Hilfe sollen Patienten entsprechend ihrem Pflegeaufwand klassifiziert werden. Je nach Patientenmix soll festgelegt werden, wie viele Pflegekräfte eine Klinik für ihre Patienten benötigt.

In Ihrem Vortrag haben Sie auch auf die Gefahr hingewiesen, die eine Personaluntergrenze birgt …

Wir wissen, dass falsch eingesetzte Personaluntergrenzen den Kliniken und am Ende den Patienten sehr schaden können. In manchen Regionen könnte eine vorgeschriebene Personaluntergrenze dazu führen, dass Kliniken oder Abteilungen schließen müssen, weil sie derzeit nicht mit ausreichend Pflegepersonal ausgestattet sind. Das wäre ein finanzielles  Desaster für die betroffenen Kliniken. Patienten würden gar nicht mehr versorgt. Deshalb brauchen wir schützende Übergangsregelungen. Zumindest anfangs darf Hilfspersonal mit angerechnet werden. Wir sagen außerdem: Wenn Kliniken mehr Personal einstellen wollen, muss es eine unmittelbare Gegenfinanzierung geben.

Welches Feedback haben die leitenden Krankenhausärzte Ihnen gegeben?

Die Meinungen waren geteilt, es gab Widerspruch und Unterstützung. Die Kritiker bemängelten, dass Pflegepersonaluntergrenzen uns in ein Korsett zwingen. Andere fürchten, dass  der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MdK) bei Nichterfüllung Abschläge auf die Krankenhausbehandlung geltend macht. Zu Recht sagen manche, dass die Pflegekräfte
zum Teil gar nicht zur Verfügung stehen und deswegen Stellen offen sind. Hier muss man aber bedenken, dass in Deutschland Pflegekräfte nach durchschnittlich rund 13 Jahren ihrem Beruf den Rücken kehren. Ausgebildete Pflegekräfte gäbe es also wahrscheinlich genug, nur müssen wir den Arbeitsplatz Krankenhaus wieder so attraktiv machen, dass die Pflegekräfte am Bett bleiben oder dahin zurückkehren. Die Unterstützer haben uns beigepflichtet: Man könne einfach nicht so weitermachen wie bisher.

Interview: Monika Holthoff-Stenger