Kurz nach Abschluss der zweiten Phase des RE imagine Medicine-Projekts der DGN hat die SARS-CoV-2-Pandemie in rasantem Tempo unerwartete Verschiebungen von Prioritäten im deutschen Gesundheitssystem ausgelöst. Nun soll in einer dritten Projektphase erfasst werden, wie sich die Veränderungen in der aktuellen Situation auf die Stimmungslage der Neurologinnen und Neurologen ausgewirkt haben.

Wir sprachen mit DGN-Präsidentin Prof. Christine Klein, Lübeck, und Projektleiter Prof. Peter Pramstaller, Bozen/Italien, über die Ziele der Befragung und warum es so wichtig ist, dass sich möglichst viele Kolleginnen und Kollegen beteiligen.

 

DGN Website Prof Klein Prof Pramstaller v01

 Warum und mit welchem Ziel wurde die erneute Kurzbefragung initiiert?

Prof. Klein: Wir haben die Grundidee von RE imagine MEDICINE, nämlich einen Dialog in die Ärzteschaft hinein zu starten, aufgegriffen unter den aktuellen Bedingungen einer Pandemie. Wir möchten erneut „hinein hören“ in den angestoßenen Dialog und verstehen, ob die Corona-Pandemie etwas verändert hat, woraus man Schlüsse ziehen kann. Die unterschiedliche Dynamik, wie die Pandemie z. B. in Deutschland und Italien abgelaufen ist, hat viele neue Erfahrungen und kreatives Potenzial zutage gebracht. Die Plattform steht und funktioniert. Diese Chance wollten wir nutzen, um zu dokumentieren, wie hat die Corona-Pandemie das gesamte Gesundheitssystem beeinflusst und wie wird das von den Ärztinnen und Ärzten, die jetzt an die vorderste Front gegangen sind, wahrgenommen. Ob sie z. B. jetzt mehr das verwirklichen konnten, wofür ärztliches Tun steht, was der Umgang mit den enormen Herausforderungen für sie bewirkt hat, ob sie mehr Wertschätzung erfahren im Sinne von gewonnenem gestalterischem Einfluss, nachdem sie die Führung im Management in der Versorgung und letztlich auch die Verantwortung übernehmen mussten.

Mit welchen Fragen erfassen Sie die Auswirkungen der Corona-Pandemie konkret?

Prof. Pramstaller: Das sind u. a. Fragen nach wirtschaftlichen Zwängen bei ärztlichen Entscheidungen oder zu juristischen Konsequenzen und ethischen Fragen der Berufsausübung. Nach dem Corona-Ausbruch schien es so, dass sich die Relevanz dieser Themen verändert hat. Wir wollen wissen, ob sich das in der Wahrnehmung der Kolleginnen und Kollegen im klinischen Alltag niederschlägt. Wir wollen die Antworten vergleichen vor Corona und jetzt. Zweitens wollen wir festhalten, ob und was sich mit der Pandemie z. B. bei der Versorgung von neurologischen Patientinnen und Patienten verändert hat, ob sich die beruflichen Beziehungen zwischen Ärztinnen/Ärzten und Management, Pflege und Patientinnen/Patienten jetzt anders gestalten. Das Interessanteste erwarten wir aus den beiden Freitextfragen: Was hat sich im Arbeitsumfeld verändert; was würden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer als erstes tun, wenn sie ab morgen grundsätzlich etwas verändern könnten. Und, wenn man versucht, sich in die Zeit zu versetzen, wenn Corona „überstanden“ ist: Ob und wie sich in Klinik und Praxis zeigen wird, was die Meisterung der Pandemie vielleicht für das System bewirkt hat. Hier können sich die Ärztinnen und Ärzte mit kreativen Ansätzen, Erfahrungen und Deutungen einbringen.

Wie könnten die Erkenntnisse aus den Antworten der aktuellen Befragung von der DGN genutzt werden?

Prof. Pramstaller: Die Corona-Pandemie hat gezeigt, wofür die Medizin steht und wofür die Ärzteschaft da ist. Fehlentwicklungen in den letzten Jahren wurden plötzlich ausgeblendet, keiner hat mehr über Gewinnmaximierung gesprochen. Diesen „Schwung der Veränderungswelle mitnehmen in die Post-Corona-Ära“, dass dieser Scheinwerfer, der jetzt auf die Medizin und die Ärzteschaft gerichtet war weiter so ausgerichtet bleibt, dafür müssen wir uns jetzt weiter einsetzen. Das Wichtigste ist, dass die Graswurzel „wächst und sich ausbreitet“. Mit den drei Phasen des Projektes, mit den Erfahrungen vor der Pandemie und denen in der Extremsituation, sollte man jetzt versuchen, die Veränderungsvorschläge noch einmal genauer zu formulieren, in andere Fachgesellschaften hineinzutragen.

Wie wichtig ist eine möglichst hohe Beteiligung von Neurologinnen und Neurologen in dieser jetzt bis Mitte Juni laufenden 3. Projektphase?

Prof. Klein: Nach der ersten Phase, in der sich schon fast 2.000 Kolleginnen und Kollegen beteiligt hatten, konnte man mit dem durch Corona ausgelösten Brennglaseffekt sehen, was wirklich wichtig ist für gute Medizin. Diese Aufmerksamkeit muss man jetzt aufrechterhalten und versuchen, durch das Involvement anderer Fachgesellschaften und Vertretungen, noch mehr Ärztinnen und Ärzte in diesen Veränderungsprozess des Gesundheitssystems einzubeziehen. Wenn man auf das Feedback von noch mehr Teilnehmerinnen und Teilnehmern zurückgreifen könnte, wäre das die Basis für die nächsten Schritte auf dem Weg, den Initiativen und Ideen der Ärzteschaft mehr Gehör zu verschaffen.

Das Interview führte Elke Klug, Berlin

Mit dem ersten publizierten Fallbericht aus Japan über einen Patienten mit isolierter SARS-CoV-2-Meningitis möchten die Autoren auf eine weitere, schwerwiegende neurologische Komplikation von COVID-19 hinweisen. Der Patient wurde mit dem Rettungswagen in die Klinik gebracht, nachdem es zuhause nach einem Krampfanfall bewusstlos aufgefunden wurde.

Aus jüngsten Veröffentlichungen ist bekannt, dass analog zu SARS und MERS auch SARS-CoV-2 ein nicht zu unterschätzendes neuroinvasives Potenzial zu besitzen scheint. Dadurch kann es offensichtlich zu einer Hirnstammbeteiligung kommen, wodurch Störungen der respiratorischen Regulation hervorrufen werden. Typische neurologische Symptome von COVID-19 sind weiter Anosmie, Ageusie, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine aktuelle Kasuistik zeigt, dass bei COVID-19 das ZNS – gerade auch bei jungen Patienten – befallen sein kann. Eine SARS-CoV-2-assoziierte Meningitis/Enzephalitis wurde bislang nicht beschrieben.

In den ersten acht Tagen seiner Erkrankung hatte der 24-jährige Mann wegen Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit und Fieber zweimal einen Arzt aufgesucht, der ihm unter dem Verdacht einer Influenza Laninamivir und fiebersenkende Medikamente verordnete. Eine Lungenröntgenuntersuchung war unauffällig. Am neunten Tag wurde er von der Familie zuhause bewusstlos aufgefunden. Während des Krankentransports kam es zu mehreren generalisierten epileptischen Anfällen, so dass er intubiert und beatmet werden musste. In der Klinik wurde eine ausgeprägte Nackensteifigkeit diagnostiziert; das MRT zeigte mit einer Virusmeningitis zu vereinbarende Hyperintensitäten entlang der rechten lateralen Ventrikelwand sowie rechts mesiotemporal und in der Hippocampusregion. Im Thorax-CT fanden sich zusätzlich Hinweise auf eine virale Pneumonie. Dennoch war der Nasenrachenabstrich auf SARS-CoV-2-negativ, im Liquor jedoch konnte spezifische SARS-CoV-2-RNA nachgewiesen werden. Die Diagnostik auf andere Meningitis-auslösende Viren war negativ. Trotz Therapie mit Aciclovir/Favipiravir, Steroiden und Levetiracetam war der Patient auch noch nach zwei Wochen wegen Bewusstseinsstörung in intensivmedizinischer Behandlung.

Die Autoren der Kasuistik möchten alle Ärzte, die während der COVID-19-Pandemie schwer erkrankte, respiratorisch unauffällige (auch junge!) Patienten mit isolierter neurologischer Symptomatik betreuen, eindringlich darauf hinweisen, dass es sich um Covid-19 handeln kann.

Diese Fälle sollten nicht übersehen werden. 

Moriguchi T, Harii N, Goto J et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. International Journal of Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062

Verschiebungen in den Lymphozyten-Subpopulationen zeigen eine deutliche Assoziation mit klinischen Charakteristika der SARS-CoV2-Infektion (COVID-19) – insbesondere hinsichtlich der Schwere der Erkrankung sowie des voraussichtlichen Therapieansprechens. Die Lymphozytendifferenzierung kann daher möglicherweise ein Tool darstellen, schwere Verläufe früher zu erkennen und eher zu intervenieren.

Bei Virusinfektionen kommt es zu Veränderungen in den Lymphozyten-Subpopulationen, die oft von Virus zu Virus unterschiedlich sind, möglicherweise abhängig vom viralen Pathomechanismus. Nach bisheriger Datenlage kommt es bei COVID-19-Patienten zu einem Lymphozytenabfall; eine neue Studie untersuchte nun bei 60 Patienten die Veränderungen der Lymphozyten-Subpopulationen (durchflusszytometrisch) vor und nach der Behandlung. Es zeigte sich eine Verminderung der Gesamtlymphozytenzahl sowie der CD4+-T-Zellen, der CD8+-T-Zellen, der B-Zellen und der NK-Zellen. Die Veränderungen waren bei schwer kranken Patienten am ausgeprägtesten. Insbesondere ein Abfall der CD8+-T-Zellen und die CD4+/CD8+-Ratio waren mit dem Entzündungsschweregrad assoziiert. Im Rahmen eines Therapieansprechens stiegen bei 37 Patienten (67%) die Zahlen der CD8+-T-Zellen und auch der B-Zellen wieder an; bei Nichtansprechen der Behandlung zeigte die Lymphozytendifferenzierung keine signifikante Verbesserung. Wenn trotz Therapie die CD8+-T-Zellen und die B-Zellen weiter abfielen und die CD4+/CD8+-Ratio anstieg, war dies in der Multivarianzanalyse ein unabhängiger Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf. Die Autoren vermuten, dass diese Befunde mit der spezifischen, viralen Pathogenese zusammenhängen; sie könnten daher als Biomarker bei COVID-19 dienen und sich für das Therapiemanagement bzw. Monitoring von Therapiestrategien eignen.

 

Wang F, Nie J, Wang H et al. Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia. J Infect Dis 2020 Mar 30. pii: jiaa150. doi: 10.1093/infdis/jiaa150. [Epub ahead of print]